围绝经期女性甲状腺功能与冠心病及其严重程度的相关性

陈丽妹，赵洛沙

(郑州大学第一附属医院 心内科，河南 郑州 450052)

冠心病(coronary heart disease，CHD)近年来发病率及死亡率均持续升高，已成为我国主要威胁居民健康疾病之一[1]。流行病学调查提示，绝经后的女性冠心病发病率明显增加[2]，这可能与失去雌激素保护作用相关。围绝经期是女性卵巢功能减退，多种激素水平下降的一段特殊时期，一般发生在39～51岁，以频繁出现不规则月经或者绝经3～12个月为起点，持续大约4 a。多项研究表明，甲状腺功能与冠心病密切相关[3-5]。因此，探讨围绝经期女性甲状腺功能与冠心病的相关性很有必要，但是该方面的相关性研究尚未见报道。本研究拟探讨围绝经女性甲状腺功能与冠心病及严重程度之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2018年6月至2019年6月于郑州大学第一附属医院心内科住院的拟诊为冠心病的165例围绝经期女性，年龄40～57岁，均经桡动脉或股动脉行冠状动脉造影术，经多体位透视对冠状动脉重要血管进行评估，以冠状动脉管腔狭窄≥50%为冠心病。2名有经验的专家对冠脉造影结果进行分析，计算Gensini评分，从而对冠脉病变程度进行量化。排除标准：(1)有严重肝、肾疾病；(2)既往甲状腺疾病史；(3)服用他汀、胺碘酮、碳酸锂、优甲乐等药物史；(4)既往行冠脉支架植入、球囊扩张、搭桥；(5)肥厚性心肌病、扩张性心肌病、先天性心脏病等器质性心脏病；(6)资料不全。

1.2 研究方法收集165例围绝经期女性患者的一般资料：年龄、绝经年龄、高血压、糖尿病史、吸烟史；于患者入院第2天清晨空腹抽取肘静脉血，使用罗氏全自动生化分析仪combas 8000系列统一检测，并收集入选患者的游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)等指标。甲状腺功能正常值参考范围分别为：FT33.28～6.47 pmol·L-1；FT47.90～18.40 pmol·L-1；TSH 0.56～5.91 μIU·mL-1。

1.3 冠状动脉病变程度评估采用Gensini评分量化冠状动脉病变情况：无狭窄计0分，≤25%狭窄计1分，26%～50%狭窄计2分，51%～75%狭窄计4分，76%～90%狭窄计8分，91%～99%狭窄计16分，100%狭窄计32分。将冠脉狭窄分值乘以该冠脉分支所对应系数，分别为左主干病变× 5；前降支病变：近段×2.5，中段×1.5，远段×1；回旋支病变：近段×2.5；钝缘支、远段×1；右冠状动脉病变：近、中、远和后降支×1。总积分为各分支积分之和。

2 结果

2.1 一般资料和实验室指标本研究中有1例低T3综合征患者，有冠心病，Gensini评分为52分，排除在本研究之外。将余164例非低T3综合征患者根据冠脉造影结果分为非冠心病组(110例)和冠心病组(54例)。两组年龄、糖尿病史、高血压病史、吸烟史、绝经与否、TSH、FT4、HbA1c、Scr、TC、HDL、LDL比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组FT3、TG、Gensini评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料及实验室指标比较

注：TSH—促甲状腺激素；FT3—游离三碘甲状腺原氨酸；FT4—游离甲状腺素；HbA1c—糖化血红蛋白；Scr—血肌酐；TC—总胆固醇；TG—甘油三酯；HDL—高密度脂蛋白；LDL—低密度脂蛋白。

2.2 围绝经期患者冠心病危险因素的多因素分析在非低T3综合征的围绝经期患者中，以有无冠心病为因变量(有=1，无=0)，适当放开检验水准，取单因素回归分析中P<0.05的HbA1c、FT3、TG、HDL为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果示，FT3是冠心病的保护因素(OR=0.335，95% CI：0.166～0.677)，TG是冠心病的危险因素(OR=1.545，95% CI：1.007～2.371)。见表2。

2.3 甲状腺功能与Gensini 评分及血脂的相关性运用Spearman秩相关分析甲状腺功能与冠心病组Gensini评分及血脂的相关性，结果示，Gensini评分与FT3呈负相关(r=-0.488，P<0.05)，与FT4、FSH无相关性。血脂与甲状腺功能无相关性。见表3。

表2 围绝经期冠心病患者的多因素回归分析

注：HbA1c—糖化血红蛋白；FT3—游离三碘甲状腺原氨酸；TG—总胆固醇；HDL—高密度脂蛋白。

表3 甲状腺功能与Gensini 评分及血脂的相关性

注：FT3—游离三碘甲状腺原氨酸；FT4—游离甲状腺素；TSH—促甲状腺素；TC—总胆固醇；TG—甘油三酯；HDL—高密度脂蛋白；LDL—低密度脂蛋白。

3 讨论

围绝经期是女性的一个特殊时期，绝经期前女性冠心病发病率较男性低，绝经后发病率明显上升，这可能与雌激素水平下降，对心血管保护作用减弱有关。作为冠心病发病率改变的过度时期，围绝经期女性越来越受到广泛关注。

甲状腺激素对心脏有重要的作用，包括正性肌力作用、增加心脏的输出量、降低外周的血管阻力等。有动物实验表明，甲状腺激素可以影响心肌细胞的形态和表型，在心肌梗死后甲状腺素可抑制心脏重塑、炎症反应和细胞凋亡[6]。甲状腺激素可能是通过基因组以及非基因组介导效应，从而影响心肌收缩力、舒张功能、心率、体循环阻力。甲状腺激素影响心血管系统的细胞及分子机制如下：甲状腺激素核受体(thyroid hormone receptors，TRs)及甲状腺激素反应元件(thyroid hormone responseelements，TREs)能相互结合，多见的为异源二聚体，能够介导正向调控基因启动子区域的转录。三碘腺苷是唯一一种能进入肌肉细胞的腺苷酸。在缺乏T3时，TRs能负调控基因，如β-肌球蛋白重链和受磷蛋白。心肌细胞内钙循环的过程是由T3以及TRs结合后表达的基因调控，可以增强心肌收缩以及舒张能力。T3对血管活性的影响是通过参与血管内皮细胞完整性和更新过程，T3通过调节血管对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的反应影响外周动脉的阻力[7]。

本研究中行冠脉造影的围绝经期女性有72例患者Gensini评分为0，这可能与随着经济发展，人们对自身健康日益重视相关，尤其围绝经期女性可出现一系列与冠心病表现相似的围绝经期综合征症状，而该时期女性雌激素保护作用仍然存在，因此，大多围绝经期女性冠脉病变程度较轻。

本研究中一般资料对比性分析发现TG在冠心病组和非冠心病组间差异有统计学意义，回归分析发现TG是冠心病危险因素。TG水平与冠心病相关性研究较多，大多认为高TG水平是冠心病的独立危险因素，且与预后不良相关[8-9]。甲状腺功能可影响血脂水平[10-11]。本研究排除降脂药物影响后，相关性分析发现冠心病组甲状腺功能与血脂无相关性，这可能与雌激素水平有关。有研究发现雌激素能够影响血脂水平，围绝经期女性TG水平有升高趋势，TG是冠心病的危险因素[12]。但本研究中测定雌激素水平的患者较少，未能进行相关研究，这提示心内科临床医生对围绝经期女性激素水平关注度不够。

低T3综合征近年来也愈加受临床医生关注，该综合征是指血清FT3降低和/或T3降低，FT4和T4正常或偏低，而TSH正常，且临床上无甲状腺功能减退表现的一组综合征，一般出现于非甲状腺疾病情况下。在病理生理学方面，一般认为是甲状腺素脱碘酶产生氧化应激干扰，可能对甲状腺素活性造成增强或减弱作用。低T3综合征与多种心血管疾病严重程度相关，涉及心力衰竭、心房颤动、稳定型心绞痛等，且是不良预后的预测指标之一[13]。本研究中存在1例低T3综合征患者，且Gensini评分52分，因例数较少，未行低T3综合征与冠心病的相关分析。但研究提示在慢性心血管疾病如心力衰竭、缺血性心脏病等时，患者可出现代谢改变，易出现低T3综合征，而低T3综合征又能进一步损害心血管功能。因此，临床上需要注意冠心病合并低T3综合征的情况。

有研究表明，T3水平降低与冠心病严重程度相关[14-15]。也有研究表明，正常FT3范围内，冠心病的发生与FT3水平降低有关，且较低的FT3水平与Gensini评分独立相关[16]。国内一项600例队列研究发现低T3综合征组冠心病的发病率高于甲状腺功能正常组，且冠脉病变程度更重，预后更差[17]。本研究探讨围绝经期女性甲状腺功能与冠心病相关性时，排除低T3综合征的影响，对比分析发现冠心病组与非冠心病组FT3差异有统计学意义，且冠心病组较非冠心病组FT3水平明显降低；多因素回归分析发现，FT3是冠心病的保护因素(OR=0.335，95% CI：0.166～0.677)；相关分析显示，非低T3综合征中围绝经女性冠心病Gensini 评分与FT3呈负相关(r=-0.488，P<0.05)，这与既往研究相符。本研究提示在非低T3综合征的围绝经期女性患者中，FT3水平与冠心病严重程度呈负相关，FT3减低可能是影响冠心病发病的因素之一。

综上所述，在非低T3综合征的围绝经期女性中，FT3与冠心病及其严重程度呈负相关。FT3减低可能是影响冠心病发病的因素之一。在围绝经期冠心病患者中检测甲状腺功能具有十分重要的临床意义。本研究的局限性在于为回顾性横断面观察性研究，可能存在偏倚，缺乏长期随访。另外，本研究样本例数较少，研究结果具有一定的局限性，需进一步扩大样本量进行探究。