应用Sonoclot评价急诊PCI术血栓抽吸导管联合替罗非班的临床疗效

宋志宙，高月荣，孟泽军，张 萍*

（大同市第三人民医院心血管内科，山西大同 037008）

急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）是由于冠状动脉粥样斑块破裂以及脱落导致冠状动脉管腔狭窄、闭塞，冠脉中血流供应急剧减少或中断而引起心肌细胞缺血缺氧或坏死，伴有或不伴有心肌酶数值增高及心电图演变，严重者可并发恶性心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。其中，ST 段抬高心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）是最严重的ACS[1]。急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）的主要原因为急性的冠脉闭塞，如果在早期能够迅速、完全地开通梗死的相关动脉，就可有效地增加存活心肌细胞的数量，进而改善心室重构的程度，提高AMI 患者的生存率。急诊经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术可有效再通90%～95%以上的闭塞冠脉，实现心肌再灌注，目前已成为STEMI 患者血运重建首选的治疗措施[2]。但在大多数情况下，对于高血栓负荷的STEMI患者来说，单纯的PCI 手术虽然可以及时、有效地开通梗死相关冠状动脉，恢复梗死心肌再灌注，对于血栓的清除效果却不甚理想。在许多患者，冠状动脉血流灌注尽管能恢复，残留的细小血栓或其碎屑会随着血液循环流向远端血管，进而引发远端细小动脉栓塞，导致微循环障碍或微小血栓形成，发生慢血流或无复流现象，使心肌灌注治疗不充分[3]，甚至出现心脏不良事件。冠状动脉血栓抽吸术联合急诊PCI 术可减少血栓阻塞、远端血管栓塞发生率，缓解微循环障碍。

Sonoclot凝血和血小板功能分析仪（SCA）[4]是由Von Kaulla 等人于1975年发明，主要用于体外检测凝血和血小板功能。检测参数包括：①凝血激活时间(ACT)；②凝血速率(CR)；③血小板功能(PF)。这些参数可以反映凝血系统激活、纤维蛋白凝胶形成、凝血收缩及纤维蛋白溶解的相关信息。本研究旨在应用SCA评价急诊PCI术血栓抽吸导管联合替罗非班的临床疗效和安全性，以及住院期间主要不良心血管事件(Major Adverse Cardiovascular Events，MACE)的发生率及出血的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择201611-201803 月于我院行急诊PCI 的首发急性STEMI 患者60 例。入选标准：(1)发病在12 h 以内的STEMI 患者。(2)冠脉病变符合①病变位于冠状动脉近段或近中段；②“罪犯”血管为单支病变，且非左主干部位，血管直径≥2.5 mm；③冠脉内有大量血栓影。(3)无抗凝和抗血小板禁忌。(4)对盐酸替罗非班无过敏反应。经冠状动脉造影后对符合条件的患者随机分为A 组（对照组）：血栓抽吸+球囊扩张后支架植入术组（30 例）；B 组（实验组）：血栓抽吸+球囊扩张后支架植入术联合替罗非班组（30例）。

1.2 方法

术前给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服；根据中华医学会心血管病分会2016 年发布的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》，对入选患者均运用Judkins 方法，经桡动脉依次行左右冠状动脉造影，多体位投照。介入操作选择6F指引导管，送入0.014英寸导引导丝通过闭塞病变至“罪犯”血管远端，再将EXPORT血栓抽吸导管送至闭塞病变处；导管尾端接30 mL注射器一边持续进行负压抽吸一边将导管从病变近端向远端推进，根据情况可在血栓负荷较重的位置缓慢前送及后撤导管，此时血栓由于负压抽吸作用连同冠状动脉内的血液一起被抽吸出体外。根据造影结果可反复多次充分抽吸，再分析抽吸后闭塞段残余狭窄的程度决定直接置入支架还是应用预扩张球囊充分扩张后再植入支架。替罗非班组在血栓抽吸后予以替罗非班10 μg/kg经导管冠脉内给药，继而以0.15 μg/kg·min 维持静脉泵入24 h。术后常规口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。其余药物包括硝酸酯类、他汀类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB类常规应用。

1.3 观察指标

在PCI 术前及术后8、24 h 分别应用SCA 测定ACT、CR、PF值。观察术后2组患者主要心脏不良事件包括急性血栓形成、心源性死亡、靶血管血运重建、再发AMI，出血的发生情况。

1.4 统计学方法

通过SPSS16.0 软件进行统计学分析，运用均数±标准差()代表计量数据，运用t检验进行正态分布测定，计数资料用百分比或率表示，运用成组设计的方差分析进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

2 组患者性别、年龄、合并高血压、糖尿病、高血脂、发病至球囊扩张时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（均有P＞0.05），见表1。

表1 2组患者临床一般资料的比较

2.2 术后住院期间MACE和出血的发生率

通过对在院期间患者病情观察，统计PCI 术后患者MACE(梗死后心绞痛发作、再次心肌梗死、靶血管再血管化、心源性死亡)以及术后住院期间的皮肤、黏膜、牙龈出血，瘀斑、鼻衄，肉眼血尿，颅内及胃肠道出血等的发生率。

2 组均无再次心肌梗死、靶血管再血管化、心源性死亡等MACE事件发生，也无中/重度出血及脑出血发生。2 组均有轻度出血发生，具体为A 组发生出血2 例，为牙龈出血1 例、皮下出血1 例；B 组出血3例，牙龈出血1例、血尿1例、鼻衄1例；B组联用替罗非班轻微增加了临床出血事件的发生，但因样本量小及出血事件发生率较低，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 应用SCA测定ACT、CR、PF参数比较

见表2

2.3.1 2组病人不同时间段ACT的比较

表2 2组不同时间段ACT、CR、PF参数比较

2 组间术前、术后8 h 及24 h 同一时间段ACT值相比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后8 h 及24 h ACT值均明显上升，同组间术后8 h、24 h与术前相比较差异有显著意义(P＜0.05)，但同组间术后8 h、24 h比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3.2 2组病人不同时间CR的比较

2 组间CR 在术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；与同组术前相比，2 组CR 在8 h、24 h 均明显下降，与同组术前相比差异显著(P＜0.05)；2 组间CR在术后8、24 h同一时间段比较差异有显著意义(P＜0.05)；同组间24 h较8 h相比有上升趋势差，但相比无统计学差异（P＞0.05）。

2.3.3 2组病人不同时间段PF的比较

2 组间PF 在术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；与同组术前相比，2组PF在8、24 h均明显下降，且与同组术前相比差异显著(P＜0.05)；2 组间PF在术后8、24 h同一时间段比较差异无统计学差异（P＞0.05）；同组间24 h 较8 h 相比有下降趋势，且二者相比差异显著(P＜0.05)。

3 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病2020 年很可能成为全世界造成死亡的最普遍的原因[5]。而冠状动脉粥样斑块破裂、出血形成急性血栓阻塞管腔为STEMI 的主要原因。急诊PCI 术是急性ST 段抬高心肌梗死患者的首选治疗措施[6]。理论上血栓抽吸联合PCI 术可有效减轻STEMI 的血栓负荷，但在实际操作中，只能抽吸出部分血栓，仍有部分破碎的血栓随血液流向血管远端，造成远端的闭塞，从而引起慢血流或无复流。研究表明[7-8]，冠状动脉血栓抽吸术联合急诊PCI术不仅可以有效缓解血栓阻塞造成的血管阻塞，而且可有效避免由于球囊扩张和支架挤压导致的血栓破裂及脱落，能明显降低无复流及远端微栓塞发生率，改善靶血管的血流状况，改善临床预后，有效实现再灌注。但是血栓抽吸也不可能完全清除残余血栓。替罗非班是一种血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可抑制血小板聚集、延长出血时间、抑制血栓形成。但是全身应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时局部浓度较低，抗血小板的作用并不强，短时间内并不能改善冠脉的血栓负荷情况，而经冠脉内直接注入，局部浓度高，可立即有效发挥抗血小板聚集的作用。近年来大量临床试验证实[9]，若PCI 术中，血栓抽吸联合血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可协同互补，达到最大程度地清除血栓的效果。

然而在临床实践中，对于使用抗血小板或抗凝药物治疗急性心肌梗死过程中的效果评价，缺乏一种快速、直接、全面的方法，本实验中应用的SCA是一种以血液黏度为基础、实时监测凝血功能和血小板功能的方法，该检测方法简单、结果准确、无创伤、易于推广[10]。该仪器通过检测血液样本在止血过程中发生的机械变化，来测定试杯内凝血的起始和凝结速率。其机械装置由一个可在血液样本中上下移动的管状探针构成，探针的阻力会由于血液的凝结逐渐增大，由此产生出的一系列的电子信号将会经过微电脑加工处理，结果在液晶显示板上显示出来。

本研究发现对于STEMI行急诊PCI的患者，2组用药后8、24 h 所测ACT、CR、PF 与术前相比差异有统计学意义，数据较术前比较，ACT 延长、CR、PF 降低，说明患者在服用拜阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板药物后，均明显抑制血小板功能，进而阻止血栓形成。CR 值逐渐下降，提示纤维蛋白形成的速率下降，说明在救治STEMI患者时对于血栓负荷重的患者采取经导管行冠脉内注射替罗非班，使局部浓度瞬间达到高峰，药物立即发挥抗血小板、抗栓作用，术后持续静脉泵入，维持血药浓度，从而使抗血栓形成的效果更持久。PF 值逐渐下降提示血小板功能低下。2组均无MACE 事件发生，也无中/重度出血及脑出血发生，说明血栓抽吸导管联合替罗非班治疗对血栓负荷重的STEMI患者安全有效，值得推广，同时在一定程度上弥补了STEMI患者在行急诊PCI时仅口服双联抗血小板药物的对血小板抑制的不足。

综上所述，对于急性心肌梗死患者急诊PCI 术血栓抽吸导管联合替罗非班治疗可获得更好的抗血小板及抗凝作用，同时SCA能够为急性心肌梗死患者术前及术后抗血小板及抗凝治疗提供临床指导，为急性心肌梗死患者提供一种简便、快捷、创新的检测全血凝血状态的方法。