甲状腺结节不同风险人群代谢特征分析

姜树强，秦宇宏，李 玲

甲状腺结节是内分泌系统的常见病和多发病，近10年来我国甲状腺结节的发病率有上升趋势。外科触诊甲状腺结节的患病率为3%～7%，高分辨率B超检查患病率为20%～76%，其中5%～15%为甲状腺癌[1]。在体检人群中开展甲状腺结节的筛查，做到早发现、早诊断、早治疗，具有重要的意义。笔者在使用微信平台对体检者进行甲状腺结节风险评估的基础上，探讨不同风险级别人群代谢特征，以指导早期筛查及后续健康管理。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-06至2018-06空军特色医学中心健康体检的人群584例，其中男257例，女327例，平均年龄(37.76±10.71)岁。排除标准：既往有甲状腺癌、可能影响甲状腺功能的甲状腺原发性疾病、原发性血脂代谢异常和近期服用影响血脂水平药物者，排除糖尿病患者。应用甲状腺结节风险评估平台进行评估，根据结果，将研究者分为无风险(193例)、低风险(370例)、中高风险(21例)三组。各组资料见表1。

表1 不同风险级别甲状腺结节情况

1.2 甲状腺结节风险评估平台

1.2.1 平台介绍 甲状腺筛查与结节风险评估智能系统由中国健康促进基金会医学物联网、北京协和医院超声医学科团队共同研发。以2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[2]描述的甲状腺结节超声特征，结合问卷信息、甲状腺功能检查进行结节的风险评估。超声特征：(1)结节位置；(2)内部结构；(3)回声；(4)边界/边缘；(5)形态；(6)钙化情况；(7)大小。依据上述特征，将结节的风险评估分为良性、极低危、低危、中危及高危5个等级，给出跟踪随访建议。

1.2.2 评估方法 项目启动前由北京协和医院超声医学科对体检中心超声医师进行师资培训，建立结节筛查的规范化流程。超声检查医师按照甲状腺筛查模板，填写超声检查数据并上传。体检客户关注“甲状腺筛查”微信公众号，填写问卷进入评估。医师通过医师端采集客户的甲状腺超声及甲状腺功能检查结果，查看评估报告，对客户进行跟踪随访管理。

1.3 实验室检测 所有受检者至少空腹10 h后抽取静脉血，送至本院检验中心，使用日立公司7600全自动生化分析仪测定空腹血脂(包括总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)、血糖、血尿酸、糖化血红蛋白百分比。采用固相化学发光酶免疫分析法(ICMA 法)检测三碘甲状腺原氨酸(TT3)、甲状腺素(TT4)、促甲状腺素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)。比较不同风险级别各组以上指标的差异。

1.4 人体测量 使用北京海波尔达人体身高体重测量仪检测受检者身高、体重，自动生成体质指数。

2 结 果

无结节组与低风险组比较，TT4有统计学差异(H=4.936，P<0.05)，年龄、血尿酸、FT3、FT4、TSH均有统计学差异(H=10.29，18.415，44.446，17.655，20.171，P<0.01)；无结节组与中高风险组比较，FT3有统计学差异(H=4.534，P<0.05)；低风险组与中高风险组各项指标间均无统计学差异，见表2、表3。

项目无结节低风险中高风险年龄(岁)36.23±9.838.88±10.8739.07±13.1体重指数23.45±3.423.16±3.2823.02±4.37血糖(mmol/L)5.04±0.984.98±0.714.95±0.45血尿酸(μmol/L)322.98±87.49292.77±88.79304.41±98.8血总胆固醇(mmol/L)4.71±0.844.84±0.934.89±1.2血三酰甘油(mmol/L)1.33±0.951.23±1.081.11±0.71高密度脂蛋白(mmol/L)1.29±0.471.34±0.461.34±0.48低密度脂蛋白(mmol/L)2.64±0.992.73±1.072.74±1.22糖化血红蛋白%3.23±2.672.74±2.842.3±2.84TT3(nmol/L)11.69±30.634.34±15.861.43±0.65TT4(nmol/L)86.21±33.5895.86±26.884.68±37.86FT3(pmol/L)5.7±4.373.41±3.53.51±2.39FT4(pmol/L)12.87±6.439.66±8.1411.33±7.64TSH(mlU/L)1.99±3.981.19±1.271.39±1.1

表3 不同风险级别甲状腺结节人群统计分析结果

3 讨 论

甲状腺结节是一类多发常见疾病，如何评价结节有无风险、进一步管理结节是体检后的一个重要的问题[3]。结节的评估是一项多因素综合评估，需要综合考虑与分析，如果不借助智能化评估及随访管理的辅助系统，很难进行快速、准确的评估，影响对患者实施有效的干预。

3.1 微信平台管理甲状腺结节 笔者采用微信平台对结节进行评估，发现体检人群甲状腺结节有以下特点：高风险比例较低，两侧甲状腺均可能发病，多发结节占比例较高，高风险组与低风险组结节直径没有统计学差异。智能手机的普及为健康管理提供了新方法和手段。微信平台有利于医师与患者的互动交流。通过微信公众号可以方便地采集所需的基本信息、完成健康问卷。医师可以将体检中获取的客户甲状腺超声及甲状腺功能检查结果导入管理平台，生成风险评估报告。继而根据不同的风险等级，对客户进行跟踪随访管理。对于良性及低风险结节患者，通过平台发布健康知识，减少对甲状腺结节的恐慌，避免过度治疗。高风险及极高风险客户开通院内转诊绿色通道，本组有47例体检客户的跟踪随访建议为立即就医，通过微信平台及其它方式及时联系客户并发送了就医提醒。目前还未通过微信平台收集就医后的情况，我们下一步将加强这方面的工作，实现指导后续治疗和随访的功能。

3.2 甲状腺结节与TSH关系 TSH是甲状腺结节的生长因子，本研究发现无结节组与低风险组TSH水平有统计学差异。因研究对象均为事业单位年度例行健康体检者，而非因特定不适来医院就诊，故高风险结节的比例较低。这与体检人群的特点及样本量的大小有关。因此，统计分析时，高风险组样本量偏小，无法得出指导性的结论。随着研究的继续，积累更多高风险样本，可能有更多结论。Boelaert等[4]对血清TSH 浓度与甲状腺癌之间的关系进行了研究，发现随着TSH的增高，甲状腺结节恶性风险逐渐增高，恶性风险与血清TSH 水平正相关，TSH 是甲状腺结节恶性风险的一个独立预测因素。研究发现，随着血清TSH水平的升高，甲状腺结节患者诊断为甲状腺癌的可能性呈增长趋势，并可用于选择合适的手术方式[5，6]。曾泉等[7，8]研究TSH水平是否可以作为区分甲状腺结节良恶性的指标、TSH水平与甲状腺癌发病的关系，认为血清TSH水平有利于区别功能正常的甲状腺结节良恶性，血清TSH水平高、男性、年龄≥45岁是甲状腺癌发病的预测指标。

但国内外也有不同的研究结论。文献[9，10]对健康体检者行甲状腺超声研究，发现TSH、FT3、FT4水平及TGAb、TPOAb是否阳性与甲状腺结节的发生无相关性。Sponziello等[11]研究也显示抑制TSH 后并不能降低甲状腺结节的发病率。

3.3 甲状腺结节与代谢的关系 本研究发现，除无结节组与低风险组血尿酸水平相比有统计学差异(P<0.01)外，与血糖、血脂均无统计学差异。但同样需要注意高风险组样本较少对统计学分析的影响。此类代谢相关指标属于体检基本检查项目，容易得到相关信息。从健康管理学的角度，此类指标可以反映生活方式状况。通过生活方式的改善，有助于保持健康状态。因此是健康管理关注的重点信息。

国内一些研究认为甲状腺结节与代谢综合征有一定的相关。王晓艳等[12-14]发现高收缩压、血脂异常及高尿酸与甲状腺结节有一定的相关性,与甲功检测无明显相关。代谢综合征受检者甲状腺结节患病率显著增高。张艳町等[15]以甲状腺彩超研究8285例体检者甲状腺结节情况，发现血脂异常、高血糖、高血压及超重人群甲状腺结节患病率明显高于指标正常人群。高血压患者在服用降压药物后低T3状况得到逆转，高血压可能是甲状腺结节发生的危险因素[16]。

本研究中甲状腺结节与体重没有明确的相关，但田晓玲等[17]研究发现，超重及肥胖者发生甲状腺结节的风险是体质指数正常者的2.28倍，推测原因可能与瘦素水平增高有关。Bétry等[18]认为，高BMI患者由于脂肪堆积和能量过剩，可能会使血浆中TSH 水平升高，从而促进结节发生。本研究也没有得出结节与糖代谢相互关联。Rezzonico等[19]发现，降糖药物二甲双胍能显著降低甲状腺结节的发生率，提示糖代谢与甲状腺激素代谢关系密切。一项上海地区4036例人群研究发现糖代谢异常者甲状腺结节发生率高，且多为多发结节。除性别、年龄外，糖代谢异常与甲状腺结节的发生有关。胰岛素抵抗指数升高是甲状腺结节的危险因素[20]。