急性中重症基底动脉闭塞患者血管内治疗预后分析

陈 虎,于 嘉,张 涛,刘宇峰,赵振伟,邓剑平

(中国人民解放军空军军医大学唐都医院,陕西 西安,710038)

急性基底动脉闭塞(BAO)约占急性颅内大动脉闭塞的10%[1],未经溶栓或血管内治疗的急性BAO患者残死率达80%～90%[2-3],静脉或动脉溶栓治疗使急性BAO患者残死率有所下降，但仍高达75%左右[4]。研究[5-7]显示，血管内治疗可使90%左右急性BAO患者血管成功再通，但预后良好者仅30%～44%,而中重症BAO患者的预后更差。目前关于急性中重症BAO患者血管内治疗预后的报道较少，本研究回顾性分析了行血管内治疗的急性BAO昏迷患者的预后情况，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年1月—2019年1月在空军军医大学唐都医院行血管内治疗的28例急性BAO昏迷患者的临床资料，将患者按术前症状分为中等症状组(昏迷不合并四肢瘫)17例及重症组(昏迷合并四肢瘫)11例。纳入标准:① 头颅CT排除颅内出血病变;② 年龄大于18岁;③ 发病前改良Rankin量表(mRS)评分0～1分;④ Alberta卒中项目早期CT评分≥6分;⑤术前昏迷患者;⑥ 发病(出现肢体、言语或意识障碍)至股动脉穿刺时间≤24 h;⑦ 头颅CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)确认闭塞责任血管为基底动脉。

1.2 方法

静脉溶栓:提示后循环闭塞症状出现4.5 h内，对于无静脉溶栓禁忌患者，立即给予阿替普酶0.6 mg/kg静脉溶栓治疗。

手术方法:首选静脉镇静，如静脉镇静效果不佳或生命体征不平稳者，采用全身麻醉。所有患者行脑血管造影确认闭塞位置后，应用6F导引导管，头端置于V1末端，微导丝带微导管通过闭塞处，造影显示原闭塞处有血流通过，后退微导管至闭塞近端进一步造影，若血流再通，则考虑粥样硬化狭窄闭塞，观察30 min若能维持正向血流，则二期处理狭窄;若正向血流无法维持，则急诊行球囊扩张，若球囊扩张后管径改善，造影显示血流通过良好，观察30 min,血流维持良好则结束手术;若球囊扩张后正向血流无法维持，则行支架植入，应用Winspan或Enterprise支架。若未发现上述动脉粥样硬化狭窄征象时，选用Solitaire AB/FR支架取栓，支架取栓时配合导引导管抽吸技术。若1次或多次取栓后，造影提示局部狭窄，则回收支架，球囊扩张后植入支架，常规使用取栓支架。植入支架后，给予替罗非班0.15 μg/(kg·min)泵入，次日替罗非班剂量减半，给予阿司匹林肠溶片(100 mg)及硫酸氢氯吡格雷片(75 mg)口服,12 h后停用替罗非班，给予阿司匹林肠溶片(100 mg/d)及硫酸氢氯吡格雷片(75 mg/d)口服,3个月后停用硫酸氢氯吡格雷片。

影像学评估:应用改良脑梗死溶栓分级(mTICI)评价患者血管再通情况,mTICI 2b级和3级为成功再通。

资料统计:统计患者的一般情况、术前状态、静脉溶栓情况、病变性质、术前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、mRS分级、发病至股动脉穿刺时间、手术时间、血管再通情况及术后3个月预后，其中发病时间以出现肢体活动障碍、言语障碍或意识障碍的时间开始计算,mRS分级0～2级定义为预后良好。

2 结 果

本研究共纳入28例患者，均行血管内治疗。20例(71.4%)为栓塞性闭塞，单纯行支架取栓治疗;8例(28.6%)为动脉粥样硬化狭窄继发闭塞，其中6例(21.4%)行球囊扩张成形及支架植入。28例患者中，成功开通血管26例(92.9%),中等症状组及重症组各有1例开通失败，中等症状组1例开通失败患者为粥样硬化狭窄继发闭塞，采用支架取栓及球囊扩张成形均未成功开通血管，重症组1例开通失败患者为术中呼吸心跳骤停，遂终止手术，未成功开通血管,2例患者均死亡。中等症状组及重症组各有1例发生术后脑实质出血,2例患者均死亡。术后3个月预后良好(mRS分级0～2级)患者6例(35.3%),均为中等症状组患者，重症组无1例预后良好;中等症状组死亡3例(17.6%),重症组死亡6例(54.5%)。见表1。

3 讨 论

急性前循环大血管闭塞机械取栓血管再通率为71%～84%,术后3个月良好预后率为46%～49%[8-14]。而在椎基底动脉急性闭塞血管内治疗患者中，血管成功再通率达90%以上，但术后3个月临床良好预后率仅30%～44%,病死率达30%[1,5,15]。尽管如此，目前急性BAO血管内治疗一定程度上被临床认可，因为仅采用药物治疗的急性BAO患者预后不良率高达95%。一项Meta分析[1]显示，急性BAO患者静脉溶栓3个月良好预后率及病死率分别为31.60%和43.16%,动脉溶栓组分别为28.29%和45.56%,而机械取栓分别为35.22%和31.40%,因此认为血管内治疗可以降低病死率，改善预后，而新近发表的BEST研究[5]也显示血管内治疗有降低病死率的趋势。对于急性BAO昏迷患者，血管内开通治疗预后更差,Wang等[16]报道了18例急性昏迷BAO患者的支架取栓结果，血管再通17例(94.4%),预后良好率仅38.9%,病死率为27.8%。本组28例BAO致昏迷患者的血管成功再通率(92.9%)、手术时间、发病至血管再通时间与Wang等报道结果近似，但本研究3个月预后良好率仅21.4%,低于Wang等报道结果，病死率为32.1%,略高于Wang等报道结果，可能与本组患者症状更重有关。基底动脉重要穿支较多，供血区域为脑干及丘脑，一旦缺血，即使血管再通，功能也难以恢复[17]。脑干及丘脑与觉醒及感觉运动传导密切相关，梗死后果严重，因此导致急性BAO血管内治疗效果差于前循环。

表1 急性BAO昏迷患者一般资料及诊治情况

BAO:基底动脉闭塞;NIHSS:美国国立卫生研究院卒中量表;GCS:格拉斯哥昏迷量表;mRS:改良Rankin量表。

无论是静脉溶栓还是机械取栓，研究[18]显示急性BAO患者术前症状是影响预后的重要因素，术前症状越重，预后越差。在临床工作中，昏迷合并四肢瘫的BAO患者治疗预后不佳，而部分昏迷未合并四肢瘫BAO患者能恢复良好,BASICS研究[3]中将昏迷合并四肢瘫或出现闭锁症状的BAO患者定义为重症患者，而把其他症状的BAO患者定义为轻-中度症状患者，重症患者预后明显较轻-中症患者差，因此本研究将昏迷患者分为中等症状组(昏迷不合并四肢瘫)及重症组(昏迷合并四肢瘫)。本研究中，重症组患者血管内治疗术后3个月无1例预后良好，提示这部分患者血管内开通治疗效果不佳。Wang等[16]报道显示，行支架取栓的急性BAO昏迷患者中,NIHSS评分30分以上患者术后病死率达60%,仅有1例术后3个月恢复良好。李文波等[19]报道了1例院内突发呼吸、心跳骤停的急性BAO患者的资料，患者经积极血管内治疗完全功能恢复，考虑院内卒中，脑干缺血后快速再通，因此预后良好。虽然本研究显示急性重症BAO患者血管内治疗3个月无1例预后良好，但病死率仅54.5%,因此从降低病死率角度讲，血管内治疗对急性重症BAO患者有一定临床意义。有报道[15]显示，头颅磁共振弥散成像(DWI)可以早期显示梗死脑组织，是急性BAO患者血管内治疗的良好预测因素，韩国一项包含212例发病12 h的急性BAO患者的研究显示，术前行头颅DWI检查，排除脑干大面积梗死患者,3个月良好预后(mRS 0～2级)率可达44.8%。因此，对于急性昏迷BAO患者，特别是特重症患者，术前头颅DWI检查对血管内治疗患者选择治疗方案及预后评估可能是有益的。

本研究中，中等症状组及重症组各有1例发生脑实质出血，占7.1%(2/28),几项大样本研究[15,18,20]表明急性BAO患者取栓治疗脑实质出血发生率为3.6%～10.8%,因此对于行血管内治疗的急性中重症BAO患者，术后脑实质出血发生率并未明显升高。

综上所述，昏迷不合并四肢瘫的急性BAO患者行血管内治疗安全有效，但昏迷合并四肢瘫的急性重症BAO患者行血管内治疗不能改善术后3个月的预后。