以矮身材就诊的巨大儿临床特征及病因探讨

付东霞，刘晓景，刘 芳，卫海燕

(郑州大学附属儿童医院、河南省儿童医院、郑州儿童医院内分泌遗传代谢科，郑州 450000)

巨大儿是指出生体重≥4000 g或同胎龄的九十五百分位以上的新生儿[1]。随着经济水平和物质生活的提高，巨大儿的发生率不断上升[2]。巨大儿不但增加呼吸窘迫、窒息、肩难产、新生儿代谢紊乱等危险因素[3],同时也使儿童及青春期肥胖、糖尿病、心血管疾病及晚期癌症发病率增加[4]。矮小症的发病原因主要与儿童生长发育环境、家族史、生长激素等密切相关[5]，不仅影响着儿童的身高，也增加了慢性心肺疾病、骨骼发育异常、神经系统功能障碍等病发率，对儿童长远生存质量影响重大[6]。本文关注巨大儿的生长发育情况，研究以矮身材为主要表现的巨大儿病因构成比。

1 对象与方法

1.1 研究对象

716例矮小患者均为2012—2016年郑州大学附属儿童医院内分泌遗传代谢科专科门诊就诊者。正常体格发育参照标准2005年中国九市儿童体格发育衡量参考值[7]。纳入正常出生体重儿矮小患者384例，出生巨大儿矮小患者332例。排除标准：1)存在血液系统及呼吸消化系统、泌尿系统等影响儿童正常生长发育且已经确诊的疾病；2)肢体残缺；3)儿童存在严重智力缺陷，或中途退出、家属不愿参与研究调查者；4)为中国少数民族儿童、外籍流动人口等；5)近期使用过特殊药物者(环磷酰胺、烯紫杉醇等抑制骨髓的药物)，正在接受他类临床研究调查或治疗者。

本研究经医院伦理委员会批准，患儿及监护人已签署知情同意书。

1.2 研究方法

患者均住院2～3 d按照矮小临床路径进行临床资料收集及相关实验室检查。1)资料采集：出生体重、出生身长、性别、疾病史、家族史。2)检查：目前身高、体重、头围、胸围、坐高、指距、血压、血尿常规、血糖、甲状腺功能、超声、生长激素水平、骨龄、染色体、观察发育情况等。

1.3 矮小症诊断标准

结合影像学、血常规、身高测量等检查结果，符合以下情况两项以上即可诊断为矮小症。1)身高低于同年龄、性别、种族正常儿童平均身高2个标准差，身材矮小。2)身高增长速度低于5 cm·年-1。3)影像学检查骨龄落后实际骨龄2年以上。4)生长激素缺乏(GHD)：生长激素最大值>10 μg·L-1为正常，5～10 μg·L-1为部分性生长激素缺乏；<5 μg·L-1为完全性缺乏。5)先天性卵巢发育不全综合征(Turner综合征)：儿童盾状胸、肘外翻、颈蹼及指和趾背部浮肿等体征，超声提示儿童生殖器官发育幼稚，染色体核型检查确诊为性染色体单体病。6)甲状腺功能减退症:甲状腺功能检测显示TSH高于正常，FT4低于正常，伴随反应迟钝、表情淡漠、毛发稀疏、皮肤干燥等症状。7)家族性矮小：患儿实验室和影像学检查均正常，出生及喂养史正常，父母均矮小或父母亲当中有一个矮小(父亲身高小于160 cm或母亲身高小于150 cm)，另一个正常。

1.4 统计学方法

使用统计学软件SPSS21.0进行数据分析，以例(%)形式录入计数资料，并以χ2检验，比较2组之间矮小病因构成比，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 716例患儿基本情况

出生巨大儿332例，平均就诊年龄(8.46±2.89)岁，发病年龄(2.63±3.24)岁；男213例，女119例。正常出生体重儿384例，平均就诊年龄(8.06±2.77)岁，发病年龄(1.77±2.55)岁；男242例，女142例。2组就诊年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，发病年龄比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 矮小症的病因

经骨龄、血尿常规、生长激素激发试验、甲状腺功能、血气分析、垂体MRI、染色体分析、相关基因、父母身高等检测及临床症状的判断，332例巨大儿中矮小症的致病因素分别是完全性生长激素缺乏症75例(22.9%)，部分性生长激素缺乏症147例(45%)，青春期发育迟缓90例(27.5%)，家族性矮小症15例(4.5%)，垂体病变1例(3.01%)，甲状腺功能减退症1例(3.01%)；Turner综合征2例(6.02%)，Laron综合征1例(3.01%)；384例正常出生体重儿中矮小症的致病因素分别是完全性生长激素缺乏症44例(11.5%)，部分性生长激素缺乏症160例(41.9%)，青春期发育迟缓137例(35.9%)，家族性矮小症41例(10.7%)，Turner综合征2例(5.21%)。详见表1。

病因正常出生体重儿(n=384)巨大儿(n=332)男女男女例%例%例%例%合计例%完全性生长激素缺乏304.19141.96537.40223.0711916.62部分性生长激素缺乏11616.20446.159813.69496.8430742.88青春期发育迟缓689.50699.64506.98405.5922731.70家族性矮小症283.91131.82121.6830.42567.82垂体病变00.0000.0000.0010.1410.14甲状腺功能减退症00.0000.0000.0010.1410.14Turner综合征00.0020.2800.0020.2840.56Laron综合征00.0000.0000.0010.1410.14 合计24233.8014219.8021329.7511916.62716100.00

4例Turner综合征中3例为45XO，1例为80%45XO/20%46XX；垂体病变为垂体发育不良。甲状腺功能减退为原发性甲状腺功能减退症。

2.3 巨大儿矮小症患儿和正常出生体重儿矮小症患儿病因构成比

表1提示，生长激素缺乏症、青春期发育迟缓、家族性矮小症是巨大儿和正常出生体重儿的主要危险因素。2组病因构成比差异有统计学意义(P<0.01)，见表2：出生巨大儿生长激素缺乏症(67.9%)较正常出生体重儿(53.4%)更为常见，而正常出生体重儿生长激素缺乏症(53.4%)也同样是主要病因，但青春期发育迟缓(35.9%)和家族性矮小症(10.7%)的比例明显高于巨大儿组。

表2 χ2检验比较2组之间主要病因构成比的差异

3 讨论

随着经济水平的提高，巨大儿的发生率越来越多，同时由于遗传、环境、内分泌、心理等方面的影响，矮小症也已经成为儿科常见病，其不仅影响患儿的身高，同时也不利于儿童的心理健康，越来越受到人们的关注。国内对儿童生长发育的关注大多集中在小于胎龄儿方面，巨大儿的研究甚少，大部分研究是关于巨大儿发生的危险因素[8]，或其与肥胖、糖尿病、心血管疾病等方面的研究[4]。对于低出生体重儿童的生长模式研究很多，然而，对于出生巨大儿与身高之间的关系研究较少，大部分研究停留在3岁以内，表明巨大儿的身高3岁以内明显优于正常出生体重儿[9]，但4岁以后、青春期及成人的身高研究较少。也有少数关于巨大儿身高长达14年随访的研究[10]，表明巨大儿身高较正常出生体重儿差距无统计学意义。也有研究[10]表明，巨大儿青春前期的身高[(134.7±8.6)cm]，较正常出生体重儿[(139.6±6.7)cm]是降低的。故巨大儿的生长模式已有较多研究，但出生巨大儿矮小的病因是否与正常出生体重儿相同，值得进一步探讨。

本研究表明巨大儿矮小症的发病年龄在2.77岁。正常出生体重儿引起矮小症的主要原因有生长激素缺乏症(53.4%)、体质性青春期发育延迟(35.9%)、家族性矮小(10.7%)，同巨大儿中矮小症的主要原因相吻合。但巨大儿矮小症患儿生长激素缺乏症(67.9%)，较正常出生体重儿更为常见，这可能与巨大儿易出现呼吸窘迫、肩难产、窒息等有关[3]。因此，巨大儿中的矮小症患儿更应关注生长激素缺乏症的发生，并及时治疗。正常出生体重儿矮小患者中青春期发育迟缓占比35.9%，较巨大儿中的27.5%明显增多。有研究[11]表明，出生巨大儿较出生正常体重儿童有更早青春期开始时间和更长的青春期持续时间，这与本研究是相符的，证明巨大儿青春期发育延迟是较正常出生体重儿少见的。对于巨大儿，青春期方面更应该关注其有无性早熟的发生。正常出生体重儿矮小患者中家族性矮小占比10.7%，而巨大儿中家族性矮小占比4.6%，这可能与巨大儿的危险因素中有母亲身高体重较大者易发生出生巨大儿，所以相对于正常出生体重儿，巨大儿父母中身材更为高大，矮身材父母发生率较正常出生体重儿低。

综上所示，临床上不仅要关注巨大儿的肥胖、高血压、糖尿病等并发症，也要关注巨大儿的生长发育情况。巨大儿也会出现生长发育迟缓，其中矮小症的病因构成中生长激素缺乏症、青春期发育迟缓、家族性矮小症是主要病因，需要大家关注并及时治疗，避免影响其终身高和心理健康。