NT-proBNP在重症手足口病中的应用价值

(湖南省郴州市第一人民医院，湖南 郴州 423000)

手足口病(hand，foot，and mouth disease，HFMD)是儿童常见传染病，5岁以下儿童多发，尤以3岁以下儿童更为常见且易进展为重症病例。手足口病大部分患儿临床表现轻微，一般表现为发热、口腔疱疹和手、足、臀等部位皮疹。少数严重患儿可进展致脑干脑炎、肺水肿甚至呼吸循环衰竭，常在入院24～48 h内死亡。卫生部及国家卫生健康委员会先后于2008年、2010年及2018年制定了《手足口病诊疗指南》[1]，将手足口病病例分为普通和重症病例，其中重症病例又分为重型和危重型病例。重症手足口病进展迅速，尤其是EV-A71感染可致神经源性肺水肿，易致呼吸循环衰竭，病死率极高，其主要损伤中枢神经系统、心脏及肺部等。重症手足口病早期诊断和识别备受临床医师重视，既往主要观察临床症状及体征，如是否出现持续高热、频繁惊跳、呼吸困难、血性痰；随后的研究发现：重症手足口病中，反映心肌损伤的肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)水平升高，反映心功能的左室射血分数(LVEF)降低，上述相应指标的情况与重型、危重型及死亡密切相关[2]。近年来，N端脑利钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)在心肺疾病方面的研究越来越受到重视。有研究表明，NT-proBNP在心力衰竭的诊断、疗效判断及预后评价等方面具有重要的临床意义[3-4]。

NT-proBNP在心血管系统疾病的研究中比较多，动态检测 NT-proBNP在心衰诊断、疗效评价及预后中有重要临床意义，其水平高低与心衰严重程度呈正相关[5]。NT-proBNP优于传统的心肌损伤生化指标，已被临床广泛接受为心力衰竭的敏感和特异性的生物学标志物[2，6]。近年研究[7-8]发现，手足口病患儿 NT-proBNP 水平常有升高，且随手足口病病情严重性增加而升高，认为NT-proBNP 与手足口病患儿病情严重程度及预后相关。本文通过研究NT-proBNP 、CK-MB、cTnI、LVEF及小儿危重病例评分 (pediatric critical illness score，PCIS)与手足口病患儿病情严重程度及预后的关系，主要探讨 NT-proBNP 对重症手足口病患儿的临床应用价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入和排除标准 纳入2017年3月—2019年3月郴州市儿童医院PICU住院治疗的重症手足口病患儿及同期在郴州市儿童医院发热门诊就诊的手足口病普通型患儿共85例。入选标准：符合《手足口病诊疗指南(2010年版)》[9]诊断标准的临床诊断病例或确诊病例。(1)临床诊断病例：①在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。②发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。(2)确诊病例： 临床诊断病例且咽拭子分离出肠道病毒，并鉴定为 CV-A16、EV-A71或通用型肠道病毒。排除标准：(1)病史不完善者；(2)合并其他病毒感染者；(3)合并严重基础疾病者(如先天性心脏病、肾脏疾病等)。

1.1.2 分组 符合纳入标准的患儿共85例，男性47例，女性38例，平均年龄(2.33±1.02)岁。重症手足口病患儿共54例，治疗第7 d存活 49 例，死亡5例，男3例，女2例，平均年龄(2.14±0.99)岁，死亡原因为呼吸衰竭、循环衰竭。研究对象依据《手足口病诊疗指南(2010年版)》病情严重程度标准，分为普通型组31例、重型组39例和危重型组15例，其中普通型组男15例，女16例，年龄(2.32±1.15)岁；重型组男24例，女15例，年龄(2.23±1.11)岁；危重型组男8例，女7例，年龄(2.12±1.03)岁；三组性别和年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。依据小儿危重病例评分(PCIS)分组，分为：非危重组(PCIS>90分)37例、危重组(PCIS 81～90分)13例和极危重组(PCIS≤80分)4例，其中非危重组男22例，女15例，年龄(2.35±1.10)岁；危重组男8例，女5例，年龄(2.05±0.99)岁；极危重组男2例，女2例，年龄(1.93±0.96)岁；三组性别和年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。另根据治疗第7 d的预后分为存活组49例与死亡组5例，其中存活组男29例，女20例，年龄(2.23±1.07)岁；死亡组男3例，女2例，年龄(2.14±0.99)岁；两组性别和年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法 普通型患儿门诊初诊时抽血行NT-proBNP 、CK-MB、cTnI检查及超声心动图检查；重型及危重型患儿分别在入院24 h内及治疗7 d时抽取血液行NT-proBNP 、CK-MB、cTnI检查及超声心动图LVEF检测。NT-proBNP 检测采用明德生物科技有限公司生产的NT-proBNP检测试剂盒，应用免疫层析原理，采用图像分析技术，通过免疫定量分析仪自动与标准曲线比较分析取得浓度值。CK-MB、cTnI检测采用由AU 2700全自动生化分析仪。超声心动图LVEF测定采用Mindry M7便携式彩色多普勒超声仪。LVEF测量方法： LVEF=(左室舒张末容积-左室收缩末容积)/左室舒张末容积。核酸及病原类型检测采用江苏硕世生物技术有限公司生产的荧光PCR法试剂盒检测。

2 结果

2.1 普通型组初诊及重型、危重型组入院24 h内NT-proBNP、CK-MB、cTnI、LVEF比较 三组间NT-proBNP、CK-MB、cTnI比较，危重型组高于重型组，重型组高于普通型组，差异均有统计学意义(P<0.05)。三组间LVEF比较，危重型组明显低于重型组和普通型组，差异具有统计学意义(P<0.05)；重型组、普通型组间LVEF无明显差异(t=1.77，P=0.08)。见表1。

表1 普通型组初诊及重型、危重型组入院24 h内NT-proBNP、CK-MB、cTnI、LVEF比较

2.2 不同PCIS评分组入院24 h内NT-proBNP、CK-MB、cTnI、LVEF比较 三组间NT-proBNP、CK-MB、cTnI比较，极危重组高于危重组，危重组高于非危重组，差异均有统计学意义(P<0.05)。三组间LVEF比较，极危重组低于危重组，危重组低于非危重组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同PCIS评分组NT-proBNP、CK-MB、cTnI、LVEF比较

2.3 入院24 h内NT-proBNP水平、CK-MB、cTnI、LVEF相关性分析 通过Spearson相关性分析方法，结果显示：NT-proBNP与CK-MB呈正相关性(R=0.675，P<0.001)；NT-proBNP与cTnI呈正相关性(R=0.623，P<0.001)；NT-proBNP与LVEF呈负相关性(R= -0.597，P<0.001);LVEF与cTnI无相关性(R= -0.197，P=0.154)；LVEF与CK-MB无相关性(R=-0.247，P=0.103)。

2.4 存活组治疗前后NT-proBNP、CK-MB、cTnI、LVEF比较 存活组治疗第7 d NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平均明显低于入院24 h内；LVEF高于入院24 h内，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.5 死亡组与存活组入院24 h内的NT-proBNP、CK-MB、cTnI、LVEF比较 死亡组NT-proBNP、CK-MB、cTnI均明显高于存活组，LVEF明显低于存活组，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表3 存活组治疗第7 d与入院24 h内NT-proBNP、CK-MB、cTnI、LVEF比较

表4 死亡组与存活组入院24 h内的NT-proBNP、CK-MB、cTnI、LVEF比较

2.6 手足口病病原体检出情况 共纳入85例手足口病患儿，共检出病毒64例，其中病毒检出率最高为EV-A71 29例(45.31%)，其次CV-A16 21例(32.81%)、通用型EV 14例(21.88%)，死亡病例5例均为EV-A71。普通型组病毒主要为CV-A16，检出9例(占检出总数的42.86%)；重型组主要为EV-A71 15例(占本组例数38.46%)；危重型组主要为EV-A71 11例(占本组例数73.33%)。

3 讨论

HFMD是一种儿童常见传染病。近年来，国内HFMD的发病率一直持续在高位，且具有高死亡率、高致残率的特点，严重威胁我国婴幼儿的生命健康。HFMD常见病原体为肠道病毒，EV-A71和CV-A16是近年来我国HFMD的主要病原体，而EV-A71是重症的主要病原体，CV-A16感染多为普通型病例[1]。本研究中，普通型病例在CV-A16检出例数占比最多，EV-A71在重型及危重型病例占比分别为38.46%、73.33%，死亡病例全部为EV-A71感染，与既往报道大体相似[2]。

重型HFMD进展迅速，目前临床尚无特效治疗手段，及时发现重型病例并予以早期干预能明显减少危重型病例的发生，对降低病死率有重要临床意义，因此，早期识别重型病例是临床诊治的关键。HFMD患儿病情加重以及死亡主要与神经源性肺水肿、心肺功能下降甚至衰竭有关[3-4]。本研究中，重症病例54例，死亡5例，均在入院后1～2 d内死亡，死亡原因均为心肺功能衰竭、循环衰竭。因此积极研究心肺功能衰竭方面的指标将对HFMD病情的判断及预后具有重要临床意义。

肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌钙蛋白I(cTnI)是目前临床在心肌损伤诊断中有重要意义的心肌酶学标志物，心肌受损程度与CK-MB、cTnI升高程度密切相关[5]。Tan SH等[6]报道cTnI在重症HFMD患儿中平均上升可达30%～45%。血清cTnI和CK-MB的水平并不能反映HFMD患儿心功能状态。LVEF 是最常用的判断心泵功能的指标。LVEF 主要与心肌收缩力有关，同时心室的前、后负荷的变化也会影响LVEF[7]。LVEF 对判断心力衰竭具有较高的敏感性及特异性[8]，故在临床危重症中应用较广。国内文献有研究显示CK-MB、cTnI升高、LVEF降低、白细胞升高、血糖升高为重型HFMD转化为危重型乃至为危重型HFMD死亡的危险因素[10]。本研究中，危重型组入院24 h内CK-MB、cTnI高于重型、普通型组，重型组高于普通型组；危重型组LVEF低于重型组，重型组与普通型组间无明显差异。另外，死亡组入院24 h内的CK-MB、cTnI水平明显高于存活组，LVEF明显低于存活组。结果说明HFMD血清CK-MB、cTnI水平升高及LVEF的下降与患儿的病情严重程度及预后相关。本研究通过NT-proBNP与心肌酶学指标Spearson相关性分析发现：NT-proBNP与cTnI、CK-MB成正相关，说明NT-proBNP在反映重症手足口病患儿心肌损伤亦有很好的临床价值。另外，通过Spearson相关性分析方法，分析NT-proBNP、cTnI、CK-MB与LVEF的相关性，结果显示cTnI和CK-MB的水平与LVEF无相关性，血清cTnI和CK-MB不能反映HFMD患儿心功能状态，NT-proBNP水平与LVEF呈负相关，说明NT-proBNP水平可间接反映HFMD患儿心功能状态，NT-proBNP水平越高，HFMD患儿心功能状态越差。

NT-proBNP是心力衰竭的敏感神经激素，优于传统的心肌损伤标志物如CK-MB、cTnI等，是心力衰竭的敏感和特异性生物标志物[11]。李雄等[12]对先天性心脏病合并心力衰竭患儿的研究发现，患儿血浆NT-proBNP 水平随着心力衰竭的加重而大幅升高，中重度心力衰竭组患儿明显高于轻度心力衰竭组，同时多次监测 NT-proBNP 的变化比单次检测更有意义，治疗后NT-proBNP下降不明显常提示预后不良。黎赛等[13]研究表明血浆NT-proBNP是一种有助于早期发现重症HFMD神经系统受累和心肺功能障碍的血清标志物，并作ROC 曲线分析，血清 NT-proBNP浓度>400 pg/ml，提示重症HFMD患儿有并发心衰的可能性，>1500 pg/ml，提示患儿已并发心衰，>5000 pg/ml，预示患儿死亡风险较大。本研究结果：早期危重型组NT-proBNP 水平高于重型组，重型组高于普通型组；死亡组 NT-proBNP 水平明显高于存活组；在疾病恢复期NT-proBNP 水平较急性期明显降低，表明随着 HFMD 病情加重 NT-proBNP 水平不断升高，随着病情好转，又呈现下降趋势，与本研究结果大体一致。

目前有关危重HFMD患儿NT-proBNP升高的机制已有一些研究和探索[14-18]，归纳如下：①肠道病毒感染的炎症风暴导致交感兴奋，外周血管收缩、阻力增加，大量血液回流心脏，导致心脏前后负荷不断增加，刺激NT-proBNP的产生和分泌增加；②神经系统的损伤也可导致NT-proBNP的增高，脑组织受损时血浆 NT-proBNP 水平升高，可能与下述因素有关：①脑组织损伤刺激心源性 NT-proBNP 分泌增加；②脑损伤急性期反射性激活血压调节机制使血压升高，心脏后负荷增加导致心脏压力增大，刺激心脏分泌 NT-proBNP；③脑组织损伤后颅内压升高，机械性压迫下丘脑使 NT-proBNP 分泌增加；④当延髓等 NT-proBNP 分泌部位脑组织直接受累时，缺血缺氧也可刺激 NT-proBNP的合成分泌增加。

本研究我们同时纳入小儿危重病例评分(PCIS)，来统计分析HFMD患儿血清NT-proBNP、CK-MB、cTnI及LVEF与PCIS严重程度的相关性。小儿危重病例评分法是国内应用最广泛、最有效的儿童病情严重程度评价体系[19]。但PCIS在临床实际应用中对神经系统功能障碍不敏感，评分分界线尚存在争议，由于神经系统损害与HFMD病情进展、预后密切相关，故有学者认为PCIS在重症HFMD患儿的应用中，应予适当调整其评分标准才能更好地反映HFMD病情严重程度[20-21]。周永海等[22]回顾性分析483例HFMD患儿，结果显示PCIS评分低于80分病死率明显升高。因此本研究中，我们在PCIS评分分组标准分界线中，相应提高了10分，即分值>90分为非危重；81～90分为危重；≤80分为极危重。本研究显示PCIS评分越低组HFMD患儿的血清NT-proBNP、 CK-MB、cTnI水平越高，LVEF值越低。因此，无论从HFMD临床分期，还是根据PCIS评分来看，血清NT-proBNP、 CK-MB、cTnI水平及LVEF与HDMF患儿病情严重程度密切相关。

综上，重症HFMD患儿NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平均有升高，可反映HFMD患儿的心肌损伤情况。NT-proBNP还可反映HFMD患儿心功能状态，NT-proBNP水平越高，心功能状态越差。总之，NT-proBNP监测对重症HFMD诊疗有重要意义，联合检测血清NT-proBNP、cTnI、CK-MB及LVEF，对重症HFMD的早期识别、病情严重程度和预后评估有重要临床意义。