原发性肺内多发副神经节细胞瘤一例

孙丹丹，范鸿禹，杨杨，于晶，伍建林

病例资料患者，女，34岁，9个月前无明显诱因出现咯血，血量约5 mL，无咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状，当地行胸部CT检查示“双肺结节病灶”，未予特殊处理。2个月前无明显诱因再次出现咯血，血量有所增多，再次复查胸部CT示“右肺下叶结节较前增大”。患者为求进一步诊治入住本院；实验室检查：体温与血压正常，空腹血糖值为8.77 mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L)，神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)值为20.93 ng/mL(正常值<16.3 ng/mL)，其他指标无异常。纤维支气管镜检查：气管、支气管未见异常改变。

胸部CT检查：平扫示左肺上叶及右肺下叶多发的结节状密度增高影(双肺共计7个结节病灶)，形态欠规整，边界较清晰，较大者位于右肺下叶斜裂胸膜下，大小约1.2 cm×2.5 cm，密度欠均匀，CT值12～38 HU；部分结节边缘见分叶征，但未见毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征，双肺门及纵隔内未见明显肿大淋巴结。CT增强扫描结节病灶呈不均匀明显强化，动脉期强化CT值为90～129 HU(图1～5)。

手术及病理：在单孔电视胸腔镜下行左肺上叶楔形切除、右肺下叶S8+S9a切除术，术中可见左肺上叶及右肺下叶多处富血供的结节灶，表面光滑，质地中等硬度，呈均一肉质样(图6)。病理所见：左肺上叶(舌段、固有段)肿瘤细胞呈圆形、多边形，核圆，中等大小，胞浆较丰富，呈嗜酸性，肿瘤细胞呈片巢状“器官”样结构排列，内见少量硬化性间质(图7)。免疫组织化学染色结果：CgA(+)(图8)、Syn(-)、S-100(支持细胞+)、Desmin(部分+)、CD56(散在+)、CK(-)、GFAP(-)、Ki-67约1%。病理诊断：双肺多发副神经节细胞瘤，左肺上叶者累及胸膜。

讨论副神经节细胞瘤(paraganglioma)是一种起源于神经嵴外胚层的少见的神经内分泌肿瘤，简称“副节瘤”，各年龄段均可发病，发病高峰年龄为30～50岁，无明显性别差异[1]，本例患者为中青年女性，符合发病规律。该肿瘤生长缓慢且具有一定遗传性，可占34%～40%[2]。目前认为，该肿瘤分为两种类型，一种起源于嗜铬细胞，具有分泌儿茶酚胺类递质功能，包括嗜铬细胞瘤和部分分泌型副节瘤；另一种起源于化学感受器细胞，不分泌儿茶酚胺类递质，又称为化学感受器瘤，属非嗜铬细胞类副节瘤。分泌型的副节瘤在临床上可出现高血糖、高血压、头痛、多汗等高代谢症状，实验室检查常伴有血、尿儿茶酚胺及尿香草基杏仁酸(vanillylmandelic acid，VMA)含量升高。

副节瘤可发生于全身各部位，但以腹主动脉旁最常见，而发生于肺部并且呈多发病灶者十分罕见，其在解剖结构上与血管结构密切相关，多来源于血管周围的神经组织，常发生于肺血管尤其是动脉血管周围，但极少与血管相通[3]。相关文献报道肺部副节瘤以左肺下叶、右肺下叶及右肺上叶多见，多发者以双肺下叶最为常见，单发且瘤体较小时可无症状，或仅出现轻度咳嗽、咳痰，多发或瘤体较大时可出现气促、呼吸困难、痰中带血甚至咯血[4]。本例患者术前出现咳血，可能与瘤内含丰富的毛细血管、肿瘤与周围小血管关系密切有关，术后该患者未再发咯血。CT平扫多表现为单个或多个边界清晰的软组织密度结节或肿块，呈圆形、类圆形、梭形或不规则形，较小者密度均匀，较大者由于供血不均，易发生出血、坏死、囊变，部分肿瘤内可见斑块状钙化，个别可见环形钙化[5]。增强扫描病灶可出现明显强化，呈现极富血供特点，CT值可达100 HU以上，部分区域强化程度接近于邻近血管，当发生出血、坏死、囊变时则强化不均匀。MRI上病灶呈T1WI等、低信号，T2WI等、高信号，DWI高信号，增强扫描部分肿瘤实质出现明显强化[6]。动脉造影能清楚显示富含血管的肿瘤及其与供血血管的关系。

本病主要需与肺内其他神经内分泌肿瘤、转移瘤、结核球等相鉴别，除CT增强扫描呈明显富血供特点外，还应紧密结合临床病史及有关检查结果进行综合分析，最终确诊有赖于病理检查，其免疫组化特点为S-100强阳性，CgA、Syn至少一种阳性，CK、EMA、SMA、FN等均为阴性。肺内副神经节细胞瘤主要依靠彻底的手术切除治疗，放疗可作为一种有效的辅助治疗手段联合使用[7]。