体外冲击波联合输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床效果评价

李 飞

（韶关市第三人民医院泌尿外科，广东 韶关 512123）

输尿管结石是泌尿系统的常见结石类型，临床青壮年男性最为多见。这类结石为有机基质和晶体物质的混合物，在输尿管中形成后不易排出，出现输尿管扩张、积液、梗阻现象，导致腰部酸胀疼痛，活动后疼痛加剧，伴有尿急、尿频、排尿困难等症状[1]。临床治疗本病的方法较多，体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜下气压弹道碎石术（TUL）、经输尿管镜钬激光碎石术等。ESWL具有非侵入性、可重复性的特点，在临床应用广泛，但对于横径在10 mm以上的结石且伴有中度及以上肾积水效果不佳。TUL利用人体自然腔道进行手术，创伤小，结石清除率高，有效提升了输尿管结石治疗效果[2]。本研究进一步分析ESWL联合TUL治疗输尿管结石临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：将2015年5月至2018年12月在我院泌尿外科治疗的86例输尿管结石患者随机分为两组。观察组43例，男29例，女14例，年龄24～68岁，平均年龄（43.8±9.5）岁，结石直径0.8～1.2 cm，平均（1.0±0.1）cm；对照组43例，男28例，女15例，年龄25-70岁，平均年龄（44.2±10.1）岁，结石直径0.8～1.3 cm，平均（1.1±0.1）cm；所有患者均符合输尿管结石诊断标准，经B超、尿路平片（KUB）、CT等检查确诊；其中，上段结石27例、中段结石21例、下段结石38例；排除严重严重肾积水、输尿管狭窄、肾功能明显受损；比较两组患者的年龄、性别、结石直径等无明显差异，具有可比性。

1.2 方法：对照组单用ESWL治疗，患者不需要麻醉，根据结石部位选择手术体位，输尿管上段结石者取仰卧位，中下段结石取俯卧位，采用Dornier IV型体外冲击波碎石机（Dornier Human Model 4），用X线定位并跟踪，设置电压11～18 kV，冲击次数2000～4000次，平均2800次，必要时使用盐酸哌替啶辅助镇痛，术后1周复查B超评估碎石排出情况，治疗次数不超过3次，每次间隔时间大于2周[3]。在此基础上，观察组在ESWL后1-2周行TUL治疗，使用硬脊膜外麻醉，患者取膀胱截石位，从尿道口置入导管到输尿管口，再将输尿管镜引入输尿管，确保输尿管镜无导丝打折，无阻力干扰，在输尿管镜直视下进行气压弹道碎石，将结石碎至直径低于0.3 cm的石屑，碎石过程中控制好水压，避免碎石进入肾盂内部，碎石完成后留置D-J管，术后第2天检查腹部平片，观察结石排除情况及D-J管位置，术后3周拔出D-J管[4]。

1.3 观察指标：术后3个月统计结石排出率，以结石排净或仅残留小结石待排视为有效，以结石未排净视为无效[5]；统计两组术后有无血尿、腰痛、恶心呕吐、发热等并发症发生；统计两组手术时间、术中出血量、住院时间；术后复查肾功能指标，包括血清肌酐、内生肌酐清除率，评估肾功能改善情况。

1.4 统计学方法：采用SPSS19.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料采用百分率（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者结石清除率比较：见表1。观察组上段、中段、下段输尿管结石清除率均明显高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组患者并发症发生率比较：见表2。观察组血尿、腰痛、恶心呕吐、发热等并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者各项手术指标比较：见表3。观察组手术时间明显长于对照组（P＜0.05），术中出血量、住院时间与对照组相比无明显差异（P＞0.05）。

表1 两组患者结石清除率比较（%）

表3 两组患者各项手术指标比较（）

表3 两组患者各项手术指标比较（）

注：*与对照组相比，P＜0.05；#与对照组相比，P＞0.05

2.4 两组患者术后肾功能指标比较：见表4。观察组术后血清肌酐水平明显低于对照组，而内生肌酐清除率明显高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组患者术后肾功能指标比较（）

表4 两组患者术后肾功能指标比较（）

注：*与对照组相比，P＜0.05

3 讨论

输尿管结石对患者的健康有明显影响，临床对于较小的结石可采用药物保守治疗，但对于较大的结石多考虑手术治疗。微创手术是本病的常用治疗方式，ESWL具有创伤微小、治疗费用低廉、疼痛感较轻的优点，患者的接受意愿高，且具有良好的碎石效果，但也存在一定失败率[6]。导致ESWL失败的原因较多，如结石软硬程度、大小、包囊等，以及输尿管的情况、肥胖、呼吸状况等。总结本研究的失败案例，ESWL具有一定适应征，对于结石较大、肾积水严重、输尿管狭窄或弯曲者，不适宜ESWL治疗[7]。同时术中应明确区分不同部位输尿管结石，防止碎石产生的冲击波过大导致结石逆性至肾盂内，而且冲击次数不可过多，以免影响输尿管功能。若输尿管中肉芽组织增生，也会影响碎石效果，导致结石嵌顿，体外冲击波减弱，碎石及排石效果不佳[8]。因此，ESWL治疗具有一定局限性，对于碎石失败患者需要寻求更为有效的碎石方法。

TUL是在输尿管镜下实施的微创手术方法，操作简便，结石定位准确，创伤小，碎石效果好，能有效缩短手术时间，术后结石更容易排出，对于输尿管上、中、下段结石均有良好清除效果。TUL使用气压推力将结石碎裂，使结石体积减小，通过尿液从输尿管中排出，不会像激光碎石容易发生输尿管热损伤，具有较高的安全性[9]。但值得注意的是，对于输尿管上段结石可因气压推力上行至肾盂内导致手术失败，临床应将灌注泵压力降低，达到防止结石进入肾盂内，术后留置D-J管可起到支撑和引流的作用，利于细小结石的排出[10]。

本研究结果显示，观察组上段、中段、下段输尿管结石清除率均明显高于对照组（P＜0.05）；观察组血尿、腰痛、恶心呕吐、发热等并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）；观察组手术时间明显长于对照组（P＜0.05），术中出血量、住院时间与对照组相比无明显差异（P＞0.05）；观察组术后血清肌酐水平明显低于对照组，而内生肌酐清除率明显高于对照组（P＜0.05）。充分证明ESWL联合TUL治疗输尿管结石临床效果确切，有效提升了结石清除率，并发症发生率低，有利于患者的早期康复，值得在临床推广使用。