教学反馈评价在临床医学博士后培养中的探索

魏怡真，石羽茜，朱惠娟，薛华丹，罗林枝，潘 慧，4，李 玥，邱 杰，孙 俊，张抒扬

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.教育处； 2.内分泌科； 3.放射科； 4.医务处；5.消化内科； 6.心内科，北京 100730)

反馈(feedback)的概念最早出现于1920年贝尔电话实验室哈德罗·布朗克(Harold S.Black)的文献中，在机器控制和电子技术中得到广泛应用，后被推广于生物、心理等社科领域，并被逐渐引入到教育领域[1]。从形成性评价的角度考虑，教学反馈一般是指在教育、 教学活动计划过程中, 对计划、方案的执行情况进行的评价，其目的是为了了解动态过程的效果, 及时反馈信息、调整计划并完善方案, 以便达到预期目的[2]。

随着时代的发展，与时俱进的教学反馈应具有评价主体多元化、评价标准、内容和形式多元化的特点。对于反馈的反馈，应再次给予评估，对教育系统进行双向性的调试[3]。提高住院医师临床水平的重要方式之一是反馈，把所观察的结果及时有效的反馈给住院医师，使其能保持优点，改善不足，逐渐提高各方面的能力，达到一个合格的高年资住院医师的水平[4]。单纯住院医师的自我评价并不足以保障其临床胜任力的持续提高，有必要定期进行“校正”[5]。本研究认为，有效反馈的意义在于动态的对教育系统进行动态、双向调整，通过反馈效果评价，进一步优化反馈内容的客观性与准确性，并探讨形成改进方案和行动目标。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年度临床博后所在的13个培养科室的反馈效果作为研究对象，本研究中，将反馈效果分为4个维度进行评价：“个体化程度”“重视程度”“材料准备”和反馈技巧。

1.2 方法

北京协和医院致力于探索创新临床医学精英人才培养模式，并于2016年启动首批临床医学博士后培养项目。本研究基于对教学反馈的效果分析，探讨反馈流程和反馈效果评价指标体系在住院医师核心胜任力(core competency)培养中的创新做法。

图1 反馈及反馈评价体系Fig 1 Feedback and feedback evaluation system

1.2.1 反馈评价体系的建立： 北京协和医院临床医学博士后项目重视考核及反馈体系建设，在年度考核后组织集中反馈，鼓励在培养过程中对于临床医学博士后(以下简称“临床博后”)在临床、科研、教学及综合表现及时反馈，并依据反馈形成改进方案。项目已建立并应用了反馈及反馈评价体系(图1)。其中，反馈内容包括临床培训表现及考核结果等(如带教老师、总值班医师、导师、护士和患者对临床博后临床能力、360度评估和日常表现等)，由培训体系(包括科室和导师)组织并整合，形成初步反馈材料和意见，向项目管理部门提供。反馈分析包括对于胜任力的评价，待改进内容和建议等，由培训体系和项目管理部门向临床博后提供。在回顾总体考核结果的基础上，明确对于临床博后的反馈要点。反馈认知主要指临床博后对于反馈内容的“再反馈”，通常包括对反馈内容的客观性、准确性、认同度以及对改进方案的思考等。反馈评价由项目管理部门主导，基于反馈评价指标对反馈的总体效果进行评价。

1.2.2 量化评价指标的应用：以2018年度反馈评价工作为例，利用李克特五级量表(5-point Liker Scale)采集反馈评价，结合开放性描述对反馈的总体效果进行评价。项目管理部门作为反馈效果的评价者，掌握反馈指标体系设计原理及应用方法，经统一培训并进行模拟评价，以实现反馈评价的规范化操作。

美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME) “Milestones Guidebook for Residents and Fellows”(2017年6月版)中指出，对反馈易产生负面影响的内容包括：1)评估者对于理解的全面性。2)评估者对于反馈的时间安排。3)住院医师和研究员(被评估者)对于评估的理解。4)被评估者寻求反馈的主动性。基于此，本研究认为，影响反馈的因素主要包括反馈工作参与主体(如临床博后、科室、导师和项目管理部门)的重视程度、方法和技巧，以及反馈的条件(如反馈内容、环境和时间安排)。因此在设计评价指标时，重点考虑反馈工作参与主体(如科室和导师)的重视程度、方法和技巧，以及反馈条件(如反馈内容、环境和时间安排等)(表1)。

1.3 统计学分析

利用李克特五级量表采集反馈评价得分，使用平均分进行描述。

表1 反馈评价量化评价指标Table 1 Feedback evaluation indicators

2 结果

2.1 量化指标评价结果

2018年度临床博后年度考核中首次应用本反馈评价体系，评价对象为13个临床博后培训科室的反馈效果，其中，13个科室的反馈评价总分平均分为17.05(总分20分)，9个科室达到平均分以上，占69.2%(图2)。

在“个体化程度”“重视程度”“材料准备”方面，13个科室评分在4分以上，说明科室对于临床博后反馈工作的重视程度较高，注重个性化反馈，材料准备较为充分。在“反馈技巧”方面，平均分为3.6，说明科室在反馈技巧方面有待加强，需要通过培训等方式提升反馈水平(图3)。

2.2 开放性描述结果

反馈评价评价体系除量化评价指标外，同时涵盖了开放性描述内容，包括但不限于反馈特色、项目特色及待提高内容。开放性描述旨在充分采集反馈工作的细节，以供科室间相互借鉴，在尊重不同科室培养特色的基础上，实现项目培养质量的总体提升。

13个科室的反馈特色主要体现在反馈的个性化、多维度和反馈频度3个方面。反馈的个性化指基于临床博后培养背景、临床培训基础进行针对性的反馈；多维度体现在反馈小组角度的多样性，如包括带教主治医师、总值班医师、科室教学领导、护士和医学生等，从不同的角度提供相应的反馈，以综合体现该临床博后的多维度胜任力和日常表现。反馈频度即导师、科室与临床博后进行反馈的频度，主题明确的阶段性定期沟通对于反馈有明显的促进作用。

除反馈工作特色外，通过开放性描述进一步收集科室项目特色，如培养方案的设计和师资队伍配备。对于临床博后进行个性化培养方案的制定，如针对考核中有明显弱项的给予加强培训，对于各项胜任力综合较为突出的临床博后进行进阶培训。师资队伍的配备在临床博后培养的不同环节有不同的设计，如在轮转到三级学科时配备专业组导师；对于胜任力提升的不同方面，配备相应的副导师或导师组成员。项目待提升之处，如需加强三级学科师资培训，轮转过程中的反馈和反馈前的培训等。

图2 2018年度科室反馈评价各科室总分Fig 2 Scoring of 2018 evaluation of departmental feedback

图3 2018年度反馈评价四维度平均分比较Fig 3 Average scoring of 2018 feedback evaluation in 4 dimensions

3 讨论

本研究基于首次使用反馈评价体系指标的应用情况进行总结，为进一步优化指标评价体系提供参考。研究发现，有效的反馈有规律可循，需加强对于有效反馈的特色、反馈技巧与方法等培训，以提升反馈效果和培养质量。

传统反馈常存在以下问题，如缺乏对于改进目标的明确定位、反馈内容不全面、过度强调不足、忽略对于优点的肯定或缺少对于如何改进的探讨。此外，忽略科室特色也是待优化的内容之一。与传统的反馈不同，围绕胜任力的反馈是基于知识、技能和行为，提供具体改进方案，并在互动中实现培训效果的有效提升。

有效的反馈应该包括：构建良好的沟通氛围，选择恰当的沟通地点；对行为标准达成共识；激励学员思考；非评判性的反馈；对于改进提出建议[6]。针对临床医学博士后项目，有效反馈的特色应为基于胜任力培养目标的、体现科室特色、多维度、互动性强和能提供有效改进方案。

文献指出，反馈技巧主要包括以下5个方面：1)前期研究。明确被评估者当前角色以及被给予的预期表现，并做好相应的准备，为反馈提供参考。2)尽早给出反馈。改进需要时间，尽早给出反馈可能对于被评估者更有帮助。3)重视反馈条件。尽量选择可保护隐私的环境，并减少被打断的可能。4)使用反馈技巧。选取重要且有效的反馈技巧，比如能够平衡正面及负面评价的反馈等。5)给出负面评价时，同时提供指导[7]。除上述内容以外，良好的沟通的方式也是重要的反馈技巧之一，要考虑到保护被反馈者心理、防止不良事件的发生。在倾听被反馈者意见基础之上，善于进一步提出挖掘问题，也将有助于达成反馈共识，明确改进方案。

教学反馈是提升住院医师胜任力的关键环节，而教学反馈的评价对于实现培养对象与培养单位的良性互动起着重要的作用。反馈评价是对反馈效果的综合评估，即能否达到反馈目标有效性的综合考量。反馈评价不是项目评估的终点，指标体系的设定应持续优化，为反馈质量的提升和实现培养目标服务。