桂枝加葛根汤联合电针治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症疗效观察

甘有忠

（广东医科大学附属第三医院/佛山市顺德区龙江医院，广东 佛山 528318）

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是临床中的常见病和多发病，主要临床表现为腰部疼痛、活动受限，下肢放射痛及麻木感，可伴间歇性跛行、脊柱侧凸等［1］。本病患者人数不断攀升且趋向年轻化，约40%的成年人会在不同年龄段受到该病症的侵扰［2］。国内外学者认为80%～90%腰椎间盘突出症患者采取保守治疗，均可获得满意的效果［3］。中医药治疗该疾病因风险低、疗效确切，在临床应用中具有显著优势，已发展成为该病非手术治疗的主要替代治疗方法。经过反复临床实践，笔者运用桂枝加葛根汤联合电针治疗本病，可增强单一治疗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究方案通过医院伦理委员会批准。选择2017年6月—2019年3月在我院康复医学科门诊就诊或住院的108例寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者，按1∶1比例随机分成2组，各54例。治疗组男29例，女25例；年龄18～65（48±10）岁；病程0.3～30（15.6±3.4）年。对照组男28例，女26例；年龄19～64（45±9）岁；病程0.4～27.5（14.8±3.6）年。2组患者性别、年龄、病程一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考胡有谷主编《腰椎间盘突出症》［4］判定：①临床症状：腰痛为主要症状，部分患者可伴有臀部及下肢的牵涉痛，当腹压增加时（如咳嗽或打喷嚏等活动）可引起疼痛症状加重，劳累后症状加重，卧床休息后可缓解，久病不愈及症状较重者可出现下肢麻木、无力、行走困难等。②体格检查：腰部前屈后伸等活动受限，侧弯畸形，病变椎间盘两旁及相应的棘突间压痛并可向一侧臀部及下肢放射，直腿抬高试验及加强试验均为阳性，膝腱及跟腱反射减弱或消失，足拇趾背伸肌力减弱。受累的下肢感觉迟钝或过敏，久病不愈者可出现肌肉萎缩。③影像学检查：DR显示“椎体边缘骨质增生，骨赘形成，病变椎间隙变窄，脊柱侧弯，腰生理前凸减少或消失”；腰椎CT或MRI进一步检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

1.2.2 中医辨证标准 目前国内尚未见有腰痹病统一中医辨证标准，本次研究使用《24个专业105个病种中医诊疗方案》［5］的中医辨证标准。寒湿痹阻型：患者常有腰部受寒湿、熬夜、慢性劳损史，腰腿冷痛重着，下肢麻木刺痛感，弯腰转侧活动不利，肢体发凉、肢端冷痹，遇风寒湿及阴雨天加重，静卧痛不减甚或加重，日轻夜重，得温痛减；舌质淡，苔白厚腻；脉弦紧、沉紧或濡缓、迟缓。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：符合上述中医、西医诊断标准患者。排除标准：①髓核脱出游离引起严重神经功能障碍者，合并椎管狭窄及有其他手术指征者；②腰椎骨折、金属植入、结核、肿瘤、传染病、白血病及心脏安装起搏器等患者；③有严重肝肾功能不全患者；④未能配合针灸者；⑤孕妇及哺乳期妇女；⑥近10天内有服用相关治疗药物及其他治疗的患者。⑦中药过敏者。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 采用桂枝加葛根汤联合电针治疗。①电针治疗方案：主穴取双侧肾俞、委中、大肠俞及2～4个阿是穴，下肢外侧痛者加用环跳、风市、阳陵泉、悬钟、足窍阴，下肢后侧痛者加用秩边、承扶、承山、昆仑。患者俯卧位，所有穴位常规消毒局部皮肤；毫针进针后，捻转使患者产生酸、麻、胀、重感，得气后施以平补平泻手法，选取腰部2组、下肢2～4组穴位接通电针仪，选用密波，频率30 Hz，电流强度以患者能耐受为度，留置30 min，最后出针，1次/日，7次为1个疗程，连续治疗4个疗程。②方药以桂枝加葛根汤为基础方，易生姜为干姜并重用桂枝：桂枝24 g，葛根12 g，白芍12 g，干姜12 g，炙甘草6 g，大枣6 g。每日1剂，中药颗粒冲服，早晚各1次，连续服用4周。嘱咐患者注意保暖，避免熬夜受凉、劳累。

1.4.2 对照组 予单纯电针治疗，取穴、针刺操作及治疗疗程均与治疗组一致。

1.5 观察指标 两组患者在治疗前、治疗2周后、治疗结束后均进行疼痛视觉模拟评分（VAS）、下腰痛评分（JOA）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评定。VAS评分方法［6］：选1条10 cm长的标尺，在0 cm端刻度下标记完全无痛（0分），10 cm刻度下标记疼痛剧烈（10分），嘱托患者用手指在标尺上指出自己疼痛的相应位置，根据刻度确定疼痛强度的数值。JOA量表（日本骨科学会推荐）［7］包括下腰痛、腿痛或麻和步行能力3个主观症状（每项3分，共计9分），直腿抬高试验、感觉功能障碍、运动功能障碍3个临床体征（每项2分，共计6分），卧床转身、站立、洗漱、身体前倾站立、坐1小时、举物持物、行走7个日常活动（每项2分，共计14分），共29分，分值越高，代表功能越好。ODI问卷表［8］由10个问题组成，每个问题有6个选项，共50分。Oswestry功能障碍指数=实际得分/50（最高可能得分）×100%，指数越高功能障碍越严重。

1.6 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》腰椎间盘突出症评价标准［9］确定。①痊愈：腰腿疼痛、麻木症状完全消失，转侧弯腰等活动恢复正常，腰部无压痛，直腿抬高试验阴性；②显效：腰腿痛、麻木症状大部分减轻，转侧弯腰等活动大部分恢复，病变椎间盘棘突间及两旁仍有轻度压痛，直腿抬高试验阴性；③有效：腰腿痛、麻木及弯腰活动有所减轻，劳累后仍觉腰腿痛不适；④无效：腰痛、麻木及腰部功能活动与治疗前相比均无改善甚至加重。

1.7 统计学方法 使用SPSS21.0统计学软件包处理数据，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 总有效率治疗组为96.30%，对照组为81.48%，两组疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 ［例（%）］

2.2 两组VAS、JOA评分及ODI值比较 两组治疗前后组内比较及治疗后组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2、表3、表4。

2.3 两组复发情况比较 对痊愈病例随访3个月，治疗组30例中复发2例，对照组25例中复发12例，治疗组复发率显著低于对照组（χ2=12.2776，P＜0.01）。

3 讨论

现代医学认为腰椎间盘突出症发病机制主要是由于腰椎间盘退行性改变、纤维环断裂，髓核突出刺激或压迫神经根、脊髓等所致［10］。椎间盘因年龄的增长而发生退化性改变，柔韧性下降，高度减低，前纵韧带、后纵韧带等相关韧带松弛，从而导致脊椎生物力学稳定性下降。外科手术是西医治疗该病的主要方法之一。手术虽可取得一定的临床疗效，但并发症多、风险大、费用偏高、术程长、恢复慢，远期效果并不理想，且易反复发作。该病术后复发率高达19%，且随着时间的推移复发率会进一步升高［11］。又由于手术破坏了脊椎的核心肌群、黄韧带及椎板，生物力学稳定性大幅度降低，周围瘢痕组织与硬膜囊发生粘连，复发后再次行手术治疗困难加大，损伤神经根及硬膜撕裂的风险显著升高［12］，疗效不确切。近年来，“保证疗效，减少创伤，最大限度保持脊柱的完整性和力学稳定性，降低并发症的发生率”［13］已成为治疗该病的共识，在治疗策略上当视患者椎间盘突出的轻重程度，谨慎选择治疗方案，能保守治疗则不行手术治疗。急性期多建议卧床休息、制动，有效解除体重对腰椎间盘的压力，同时避免运动使神经根在椎管内移动受到刺激而引发的疼痛，有利于椎间盘静脉回流，加速炎症消退及减轻水肿；恢复期行核心稳定肌训练，以促进修复脊柱的生物力学平衡。又因为该病所出现的疼痛与神经根受压、炎症化学性刺激、自身免疫反应等原因密切相关［14-15］。正常椎间盘组织在受寒、劳累、外伤等因素作用下，自身抗原可激发机体产生细胞免疫应答及体液免疫反应，加速椎间盘退变。治疗上若能阻止或延缓自身免疫反应的进展，即可减轻腰椎间盘突出所引起的疼痛。

表3 两组各时点JOA评分比较 （分，x±s）

表4 两组各时点ODI值比较 （%，x±s）

中医将该病归为“痹证”“腰痛”等范畴，其发病机制主要是由于风寒湿等邪气滞留于腰部及下肢筋脉血肉，或者是因为先天禀赋不足、肾脏亏虚、瘀血阻络、腰府失养等导致机体不能抵御外邪入侵所致，总而言之，风寒湿邪气是腰痹发病的直接原因。针灸治疗该病有着2 000多年历史，在补充替代医学治疗痹证中占有十分重要地位。传统中医认为针灸具有调节免疫、调和阴阳、疏通经脉、舒筋活络、散寒除湿、行气活血、化瘀止痛等作用。《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉……挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱，其支者，从腰中下挟脊，贯臀，入腘中……脊痛，腰似折……是主筋所生病……项背腰尻腘踹脚皆痛，小指不用。”阐述了足太阳膀胱经从头循背腰部下走至足趾的分布规律及所主病症，项背、腰骶、腘窝、脚趾部等所发生的病痛均为膀胱经所主“筋”病，为针灸治疗腰椎间盘突出症奠定了理论基础。《素问·刺腰痛》曰：“腰痛上寒刺足太阳”“如折不可以俯仰，不可举，刺足太阳”，则揭示了腰痛多因外感风寒湿邪所致，寒主收引，湿邪重着，寒湿凝滞经脉，导致经脉不通，气滞血瘀，不通则痛，针刺足太阳膀胱经腧穴可扶阳散寒、活络止痛。所以临床上多以足太阳膀胱经之肾俞、大肠俞、委中及阿是穴作为针灸治疗的主穴；下肢外侧痛者，加用环跳、风市、阳陵泉、悬钟、足窍阴，下肢后方痛者加用秩边、承扶、承山、昆仑。采用电针可增强普通针刺的刺激量。现代研究表明，针灸可以有效改善局部组织微循环，增加椎间盘、韧带和骨关节的营养供应，激发大脑中枢释放止痛物质，加快清除因缺血或压迫而产生的炎性渗出物及其他有害致病物质，消除神经根水肿［16］，缓解局部肌肉紧张，对腰椎间盘突出有显著疗效。

桂枝加葛根汤原方出自医圣张仲景所著《伤寒杂病论》。自拟方中重用桂枝，桂枝辛温，能温经通脉、散寒止痛，为君药；易原方生姜为干姜，干姜辛温，温中散寒除湿，葛根辛凉，善化瘀活血、除痹止痛，二者共为臣药，以加强君药温经通脉、散寒止痛作用；芍药酸苦而微寒，善柔肝止痛、化痰通络，为佐药；甘草甘平调和诸药为使药［17］。现代药理研究表明，桂枝具有改善微循环、抗炎、抗血小板凝集等作用；葛根含多种异黄酮类物质，能有效扩张血管、减轻外周阻力、改善局部血流，芍药、炙甘草两药的有效成分均具有镇静镇痛、改善局部血流供应作用［18-19］。故桂枝加葛根汤全方具有抗炎、改善循环作用。临床中笔者结合当代人贪寒凉、多加班熬夜、风寒湿邪易乘虚而入、体质多寒湿的特点，采用桂枝加葛根汤并重用桂枝联合电针治疗腰椎间盘突出症，内外兼治，形神共调，二者有协同作用，能增强彼此疗效。本研究表明，桂枝加葛根汤联合电针能有效改善寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者的症状、体征，降低功能障碍指数，提高生存质量。为促进康复，降低复发率，当嘱咐患者在日常生活工作中保持良好坐姿，避免久坐；注意保暖，避免腰背受凉；选择合适的自我导引练功贯穿始终，增强核心肌力训练。