胆道支架覆盖十二指肠乳头与否疗效比较

钱雪峰，赵震宇

（江苏省昆山市中医医院放射科，江苏 昆山 215300）

难以手术切除的胆总管恶性梗阻，胆道内支架植入术是有效的治疗手段。因此膨式金属支架被广泛运用，与塑料支架比较，通畅时间长、再阻塞发生率低[1-2]。但金属支架是否覆盖乳头放置仍有争议。有研究认为覆盖乳头放置并发症发生率更低[3]，有研究发现破坏乳头结构是引起支架植入术后胆管炎的重要影响因素[4]。本研究目的为在恶性胆总管梗阻患者中比较金属裸支架覆盖与不覆盖十二指肠乳头放置的并发症和疗效。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性收集我院2014年8月—2020年8月难以根治的非肝门部恶性胆道梗阻患者住院病例和电话随访资料，从102 例连续的病人中，选取96例有完整的随访结果的患者，其中胰腺癌36 例、结肠癌21 例、胃癌17 例、肝外胆管癌13 例、胆囊癌9 例。随机分为2组，所有患者均有恶性肿瘤病史并且预期寿命大于3 个月，非肝门部胆道梗阻的诊断依靠胆红素水平大于17 μmol/L和增强CT或磁共振胰胆管造影（MRCP），排除合并肠道梗阻患者。本研究得到我院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 A组50 例以自膨式金属裸支架覆盖乳头部放置（狭窄段侵及乳头上2 cm范围内），B组46 例未覆盖乳头（狭窄段未侵及乳头上2 cm范围）。局部麻醉，采用超声导引下21G穿刺针从右侧穿刺右肝管。探及胆管抽得第1管胆汁行细菌学培养，有寒战发热等胆道感染临床表现且胆汁培养阳性患者，计为术前胆道感染。引入4F导管导丝，探过梗阻段进入十二指肠，回退造影，明确梗阻部位和梗阻段长度、是否侵及乳头部等。早期对胆总管梗阻部下端与乳头距离短于2 cm者，支架均覆盖乳头放置，后期对梗阻部位与乳头部距离低于2 cm者，支架跨过乳头放置。对术前有可疑胆道感染和术中胆道出血明显的患者加行胆道外引流（8.5F胆道外引流管），术后冲洗引流管，夹闭引流管3 d无并发症并行胆管造影明确支架通畅后拔除引流管。术后1～2 周复查胆管造影，如果感染控制并且支架通畅则拔除引流管。

1.3 观察指标 本研究第一研究终点为生存时间，通过电话随访获得。第2研究终点为支架通畅时间（从第1次支架植入到支架失功），如患者生存期内支架仍然通畅，则支架通畅时间等于生存时间。手术成功率指成功地将支架放置到狭窄段，临床好转率指术后1 周内胆红素下降大于20%，根据美国介入放射协会标准[4]将并发症分为轻微并发症胆道出血和严重并发症术后胆道感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件统计进行学分析，计量资料以（±s）表示，独立样本t检验比较两组间术前、术后胆红素水平；组间感染发生率等计数资料采用卡方检验；K-M分析比较两组的生存期和支架通畅时间。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术成功率 96 例患者成功放置自膨式金属裸支架96 枚（100%），其中Wallstent（ Boston Scientific公司）19 枚、Zilver（Cook公司）34 枚、Luminexx（Bard公司）43 枚。支架直径8～10 m、长度4～10 cm。A组覆盖乳头部放置，同时行胆道外引流9 例，7 例患者术后1～2 周拔除引流管。另外2 例患者夹闭引流管后反复出现发热，未拔除。B组同时行胆道外引流7 例，所有患者术后1～3 周拔除引流管。

2.2 临床好转率 两组术前胆红素水平分别为(255±110)mmol/L与(290±118)mmol/L，差异无统计学意义（P＝0.127）。两组术后1 周总胆红素平均消退率分别为(55.7±16.6)%与(61.1±13.7)%，术后1 个月总胆红素平均消退率(84.2±5.7)%与(86.2±5.7)%，两组术后1 周和1 个月临床好转率（总胆红素消退率）差异均无统计学意义（P＝0.083、0.082）。A组2 例患者胆红素水平术后无明显下降，分别于术后3～4 周死于肝功能衰竭；B组患者均获得临床好转。（表1）

2.3 并发症 轻微并发症为胆道出血，A组9 例，B组7 例，所有患者术后1～6 d均停止出血。严重并发症为术后胆道感染，A组12 例（24.0%），B组4 例（8.7%），其中2 例患者为胆囊炎，14 例患者为胆管炎。患者均接受抗生素治疗，A组中4 例患者抗生素不能控制感染行二次手术胆道外引流，1 例患者术后2 周死于败血症。A组的胆道感染发生率高于B组（P＝0.044）。其它的并发症如支架移位、胰腺炎、小肠穿孔、腹膜炎均未出现。（表1）

2.4 支架通畅时间 A组中18 例患者术后出现胆道阻塞支架失功，其中8 例患者接受第二枚支架植入，6 例患者行胆道外引流，4 例患者由于全身情况差未接受治疗。胆管造影显示泥沙堵塞5 例、支架内肿瘤阻塞3 例，其余患者阻塞原因不明。B组12 例患者出现支架失功，7 例患者接受第2枚支架植入，2 例患者行胆道外引流，3 例患者行保守治疗。胆管造影显示泥沙堵塞2 例，支架内或支架两端肿瘤阻塞5 例。两组平均通畅时间分别为(307.8±20.2)d与(490.7±40.8)d，B组的支架通畅时间较长（P＝0.023）。（表1）

2.5 生存时间 术后大多数患者接受了化疗、放疗或保守治疗。至资料收集截止日（2020-08-30）所有患者随访结束，两组平均存活时间分别为(245.1±17.4)d与(286.3±20.2)d。K-M分析两组间差异无统计学意义（P＝0.074）。（表1）

表1 胆道支架覆盖十二指肠乳头与否临床疗效比较

3 讨论

胆道感染是胆道支架植入的主要并发症。胆道感染的确切原因仍然未知。支架覆盖乳头放置是否会引起胆道感染仍然有争论。Hatzidakis等[3]比较支架不覆盖乳头与覆盖乳头患者各30 例，发现多数胆管炎发生在支架不覆盖乳头放置且生存时间＜90 d的患者，建议当乳头附近2 cm被肿瘤侵犯，支架应跨乳头放置。Li等[5]报道1 215 例支架治疗患者中14例急性感染，其中10 例为急性胆囊炎，认为支架覆盖乳头放置似乎可阻止感染发生。我们的临床观察认为胆囊炎发生的原因是肿瘤侵犯胆囊管而不是支架覆盖乳头放置。Isayama等[6]报道246 例胆道支架治疗患者中13 例出现胆囊炎，认为肿瘤侵犯胆囊管是一个危险因素，与我们观点一致。

Misra和Dwivedi[7]报道100 例支架覆盖乳头放置的患者，行钡餐检查显示所有的患者均出现钡剂向胆管内返流，6 例患者因肿瘤阻塞或泥沙阻塞出现胆管炎。Okamoto等[8]报道在108 例胆道支架治疗患者中，12 例出现胆道感染，认为支架破坏乳头括约肌功能是胆管炎的重要危险因素。有研究显示胆道感染发生率6.5%～22%。本研究支架未覆盖乳头组胆道感染发生率8.7%，低于覆盖乳头组24.0%（P＜0.05），与上述研究结果吻合。支架覆盖乳头放置后胆管炎发生率明显增高，正常情况下，十二指肠乳头允许胆汁流向肠道而阻止肠道内容物返流进入胆道，支架覆盖乳头部时，破坏了胆总管和胰管末端及壶腹部周围环形括约肌（Oddi括约肌）的防反流作用，细菌可逆行而上，同时肠道内的食物残渣逆流进入胆管，逆流的食物残渣引起胆道内支架胆汁引流不畅。两者共同作用导致了A组术后新发胆道感染率明显升高。本研究A组术后胆道感染药物不能控制的患者，再次行胆道外引流，术中造影证实胆总管内食物残渣引起胆道内支架引流不畅。其中有1 例夹闭外引流后反复发热，引流管无法拔除。B组无肠道内容物逆流，术后胆道感染病例经抗感染或再引流后均能得到控制，外引流管均能顺利拔除。

支架内再狭窄的可能原因是肿瘤增生、食物残渣或胆泥阻塞、支架移位。在金属裸支架治疗中，支架移位是非常罕见的。我们的研究中未发现有支架移位的情况。在接受第2次支架治疗患者中，胆管造影显示A组中5 例患者泥沙阻塞，B组中仅1 例泥沙阻塞。说明食物残渣返流可能是一个重要因素，可解释2组支架通畅时间分别为(307.8±20.2)d与(490.7±40.8)d，B组的支架通畅时间较长（P＝0.023）的结果。

为研究食物在支架内的阻塞影响，近半年来我们对支架覆盖乳头部放置的患者的术后饮食结构进行改善，嘱其进食半流质饮食，忌粗纤维食物。是否可以降低术后胆道感染率和延长支架通畅时间，仍待进一步观察。

本研究的缺点为回顾性研究，选择有完整随访资料的患者，可能出现选择偏倚。患者中存在异质性，乳头附近受侵犯的患者可能病情更为严重。有些患者后续治疗在其它机构进行，随访中可能遗漏一些相关并发症。两组中均有患者同时行胆道支架植入和胆管引流，但我们未将胆管引流作为一个因素分析。

本研究显示当支架不覆盖乳头放置时，术后胆道感染发生率低，术后支架通畅时间长。本研究和现有报道提示：十二指肠乳头附近2 cm未受侵犯的恶性胆道梗阻患者，支架放置不宜覆盖乳头部。但回顾性研究有局限性，需要更好的前瞻性对照研究进一步探讨。