开颅夹闭术对颅内动脉瘤患者手术并发症及预后的影响

张玥

天津市静海区医院神经外科 （天津 301600）

开颅夹闭术是治疗颅内动脉瘤患者的主要手段，但其作为有创治疗手段可能会产生固有的手术并发症影响手术效果和预后[1-2]。目前，颅内动脉瘤的治疗方法主要包括开颅夹闭术和血管内栓塞治疗。近年来，血管内栓塞治疗发展迅速，替代了传统的治疗手段，但其费用高昂、远期疗效尚未明确，因此不适用于特定部位动脉瘤以及术中出血后需要开颅手术补救的患者。而开颅夹闭术可以有效弥补血管内栓塞治疗所存在的不足，是治疗颅内动脉瘤患者的金标准[3]。本研究分析开颅夹闭术对颅内动脉瘤患者手术并发症及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月至2014年1月医院收治的213例颅内动脉瘤患者作为研究对象，其中男102例，女111例；年龄28～75岁，平均（49.3±24.1）岁；以蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）起病的破裂动脉瘤204例，其中Hunt-Hess分级Ⅰ级122例、Hunt-Hess分级Ⅱ级患者82例，无Hunt-Hess分级未破裂动脉瘤9例；小型动脉瘤117例，中型动脉瘤81例，大型动脉瘤15例；前循环动脉瘤209例，其中前交通动脉瘤86例、后交通动脉瘤68例、大脑中动脉瘤51例、胼周动脉瘤3例、眼动脉瘤1例，后循环动脉瘤4例，均为基底动脉瘤，术中发生破裂出血17例（8%）；动脉瘤大小＜1.0 cm 117例，1.0～2.5 cm 81例，＞2.5 cm 15例。

纳入标准：（1）经全脑数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）检查确诊为颅内动脉瘤；（2）为单发颅内动脉瘤；（3）有SAH（但无血肿形成）。排除标准：（1）Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅵ级的患者；（2）术前有颅内血肿形成的患者；（3）有明显局灶神经功能障碍（如失语、肢体瘫痪等）的患者；（4）接受包裹术及旁路手术等非夹闭治疗方法治疗，或接受保守治疗、栓塞治疗的患者。

1.2 方法

所有患者均行开颅夹闭术：术前，评估患者头颅CT及DSA检查结果，决定开颅夹闭术的可行性，夹闭术均由同一名医师操作完成；针对前循环动脉瘤患者采用翼点入路，以减少解剖侧裂分离及对脑组织的牵拉损伤，针对胼周动脉瘤患者采用冠状切口经纵裂入路，并使用术中导航系统；开颅后所有患者均行经额叶侧脑室前角穿刺术，缓慢释放脑脊液，轻微解剖侧裂，抬起额叶，快速抵达视交叉池和颈动脉池，依次暴露载瘤动脉的近、远端血管及相关血管，必要时磨除前床突骨性结构；根据载瘤动脉粥样硬化程度及夹闭难度，行载瘤动脉阻断，时间短于10 min，2次血管阻断之间的开放血流时间为3～5 min，快速分离瘤颈并使用合适的瘤夹夹闭。

1.3 临床评价

预后情况：于术后3个月，采用格拉斯哥结局量表（glasgow outcome scale，GOS）评估患者的预后情况，1～3分为预后不良，4～5分为预后良好。

手术并发症情况：手术并发症是术后新出现的神经功能障碍，根据患者术后出现的神经功能障碍情况结合影像学资料诊断患者手术并发症。手术并发症包括以下几种情况。（1）血管损伤：若术后头颅CT提示术区邻近部位脑梗死，同时有或无局灶神经功能缺损，则均记录为血管损伤；若术后24 h内观察到局灶神经功能缺损，同时有头颅CT诊断为相应部位脑梗死，则记录为血管损伤；若仅有局灶神经功能缺损，而无头颅CT诊断为脑梗死，则归咎于血管痉挛导致，不纳入血管损伤统计范围。（2）直接脑损伤：术后3 d复查头颅CT，沿手术通道的低密度或混杂密度影诊断为直接脑损伤，可伴有或不伴有神经功能缺损。（3）术后出血：术后头颅CT证实为术后出血，包括术区和非术区出血。（4）颅神经损伤：术后观察到新出现的颅神经麻痹。（5）颅内感染：经过腰穿脑脊液常规生化结果证实为颅内感染。

非手术并发症情况：非手术并发症是血管痉挛、脑积水以及药物不良反应等非手术原因导致的神经功能障碍，由同一名医师统计评估，对于不能确定的神经功能障碍需标明为不确定原因。

采用Logistic回归分析影响预后的单因素和多因素。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况

术后3个月，GOS评分4～5分186例（87.3%），1～3分27例（12.7%）。于出院前死亡3例（1.4%），死亡原因均为血管损伤导致术后脑梗死，其中2例为前交通动脉瘤患者，术中发生严重破裂出血，不得已夹闭载瘤动脉，术后死亡；1例为大脑中动脉瘤患者，术中载瘤动脉粥样硬化严重，夹闭术后出现脑梗塞死亡。

2.2 手术并发症情况

出现手术并发症38例（17.8%），其中血管损伤21例，直接脑损伤3例，术后出血3例，颅神经损伤9例，颅内感染2例；在27例GOS评分1～3分的患者中，19例（70.4%）为手术并发症导致，其中血管损伤16例，术后出血2例，直接脑损伤1例。

2.3 非手术并发症情况

出现非手术并发症5例（2.3%），其中迟发性缺血性神经功能障碍（也称为症状性脑血管痉挛）4例，脑积水1例；在27例GOS评分1～3分的患者中，7例（26.0%）为非手术并发症导致，1例（3.70%）为不确定原因导致。

2.4 影响预后的单因素

经单因素Logistic回归分析显示，Hunt-Hess分级、术后出血、手术并发症以及并发症中的血管损伤4项因素对预后有影响（P＜0.05），见表1。

表1 影响手术预后的单因素[例（%）]

2.5 影响预后的多因素

经多因素Logistic回归分析显示，Hunt-Hess分级、手术并发症以及并发症中的血管损伤3项因素对预后有影响（P＜0.05）。

开颅夹闭术是治疗颅内动脉瘤患者的主要手段，但常因并发症严重影响患者预后效果。同时，动脉瘤破裂后导致的SAH会引起一系列的脑组织损伤，包括迟发性缺血性神经功能障碍、脑积水、癫和电解质紊乱等，此类非手术并发症也可能影响患者的预后效果。非手术并发症发生率主要与SAH的出血量和出血次数有关，而手术并发症发生率与SAH的严重程度无关[4-5]。本研究纳入Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级的患者作为研究对象，因为其手术前无出血或出血较少，且无明显的局灶神经功能障碍，从而降低了与SAH相关的非手术并发症发生率，尽可能地排除了非手术并发症因素对结果的干扰，最大限度地保证了手术并发症结果的准确性。

有研究显示，在有Hunt-Hess分级的颅内动脉瘤患者中，预后不良率高达18%，而在无Hunt-Hess分级的未破裂动脉瘤患者中，与手术并发症有关的预后不良率为8.6～11.1%[6-7]。本研究结果显示，在27例 GOS 评分1～3分的患者中，19例为手术并发症导致，提示手术并发症与预后不良的统计分析有相关性（P＜0.05）。手术并发症是指术后新出现的神经功能障碍，主要包括血管损伤、直接脑损伤、颅神经损伤、术后出血、颅内及切口感染。其中血管损伤是指在术后24 h内可观察到局灶神经功能缺损，且头颅CT可见到相应部位的脑梗死。本研究结果显示，在27例GOS评分1～3分的患者中，19例为手术并发症导致，其中血管损伤16例，术后出血2例，直接脑损伤1例，表明血管损伤可对患者造成明显的预后不良，统计分析有相关性（P＜0.05）。Bulters等[8]认为开颅夹闭术后出现的血管并发症强烈预示着预后不良，其研究结果显示有72%的血管损伤并发症导致了预后不良，与本研究结果相似。血管损伤情况包括手术操作直接损伤血管，误夹闭血管，夹闭过程中血栓脱落引起栓塞，术中动脉瘤破裂，紧急情况下的误夹或不得已夹闭。血管损伤在广义上又包括直接夹闭血管、误夹闭血管、重要血管内膜受损导致相应部位血栓形成从而阻塞血管最终形成脑梗死、血管内栓子脱落导致的远端脑梗死。

血管损伤的常见原因如下。（1）颅内动脉瘤瘤体巨大，周边动脉较多，占位效应导致不能良好分离瘤颈，草率夹闭瘤颈后导致邻近动脉误夹。（2）前交通动脉瘤瘤体与A2段血管起始部粘连紧密，无法很好地分离出瘤颈，这种情况下动脉瘤的瘤壁极薄，在强行分离过程中极易导致瘤壁破裂，且无法对裂口进行补救性夹闭，只能将动脉瘤和粘连的A2段血管同时夹闭；因此，对于微小的与A2段血管粘连紧密的前交通动脉瘤，要尽可能地使用窗形动脉瘤夹，不必过多的对瘤颈进行分离。（3）直接脑损伤和术后出血。本研究手术并发症中存在3例直接脑损伤病例，均为手术通道附近的脑组织挫伤，其中严重挫伤2例，分别

3 讨论

为单侧额叶和颞叶脑挫伤，术后复查头颅CT发现形成小血肿，出现中线移位，提示存在脑疝风险，因此立即行再次开颅以清除挫伤脑组织和血肿，术后患者偏瘫。Wester[9]认为外科医师的临床操作能力和经验对手术效果起到重要作用，其研究结果显示，100台动脉瘤手术的破裂率为27%，而下一个100台动脉瘤手术的破裂率下降至13%，充分说明了手术经验的重要性。此外，为减少直接脑损伤，术中应尽可能少分离侧裂脑组织，用脑压板暴露颈内动脉，一旦观察到颈内动脉，则停止分离侧裂；同时，打开硬膜后常规行侧脑室额角穿刺放出脑脊液的方法可减少直接脑损伤，有效降低开颅手术的风险；放出脑脊液后，脑压明显下降，可轻松抬起额叶，暴露脑池和颈内动脉，避免过分分离外侧裂和对脑叶的过分牵拉而造成的直接脑损伤；同时，释放脑脊液不宜过快，应给予脑组织一定的适应期。

综上所述，开颅夹闭术对低级别颅内动脉瘤患者预后良好，且手术直接导致的并发症是预后不良的重要原因，其中以血管损伤为主，因此细心地操作和准确地夹闭是手术的关键。