输尿管扩张球囊导管在输尿管口狭小无法进镜患者中的应用

李军，顾斌（通信作者），郑忠伟，钱维，江峰，夏圻儿，盛畅

1 上海健康医学院附属浦东新区人民医院泌尿外科 （上海 201299）；2 上海英诺伟医疗器械有限公司 （上海 201210）

输尿管镜是泌尿外科常用的治疗方式，被广泛应用于多种上尿路疾病患者的诊断与治疗，已成为泌尿外科一项常规操作技术。输尿管镜下钬激光碎石术是一种在麻醉下进行的能够“一步到位”治疗上尿路结石患者的方法，是利用人体自然腔道进行的微创操作，具有出血少、创伤小、恢复快、住院时间短等特点，已取代体外冲击波碎石成为目前治疗上尿路结石患者的主要手段[1]。在输尿管镜诊治中，由于输尿管口解剖异常、膀胱黏膜病变或结石炎症刺激等的影响，导致输尿管口狭小、输尿管口进镜困难，最终导致手术失败。我们在2018年8月至2019年5月采用自行研发的输尿管扩张球囊导管（图1）处理输尿管口进镜困难患者，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院泌尿外科2018年8月至2019年5月收治的156例在行输尿管镜诊治过程中发现的12例输尿管口狭小无法进镜患者，其中男9例，女3例；年龄32～66岁，中位年龄49.12岁；左侧7例，右侧5例；1例输尿管占位，11例合并输尿管结石，其中输尿管上段结石3例，输尿管中下段结石8例，2例既往有输尿管镜碎石取石治疗史。术前所有患者尿培养均为阴性，并于术前30 min预防使用抗生素。

图1 输尿管扩张球囊导管

1.2 方法

156例患者均采用全身麻醉，取截石位；术中使用5°6/7.5Fr Wolf输尿管硬镜，Cook 0.035’’导丝、库珀5Fr DJ管、输尿管扩张球囊导管（球囊直径4 mm，长度6 cm）；用6/7.5Fr Wolf输尿管镜直视下经尿道进入膀胱，将Cook导丝插入输尿管内，导丝引导下输尿管进镜。术中发现12例在进镜过程中输尿管口缩窄并缺乏弹性，充水仍不能正常扩张，进镜明显受阻；退出导丝，沿输尿管工作通道使输尿管球囊扩张导管进入膀胱，直视下将导管扩张球囊部放置于输尿管口，压力泵监视下球囊注水至8 atm扩张输尿管口（图2），维持3 min，扩张后不抽离球囊液体，在扩张球囊导管引导“掩护”下直视输尿管镜通过输尿管口，输尿管镜顺利进镜后将输尿管球囊抽水泄压，从输尿管镜工作通道退出球囊导管，并检查球囊及导管完整性；在输尿管镜下完成碎石等诊治操作，术毕视输尿管损伤、扩张等情况留置DJ管。

图2 被扩张的输尿管口

1.3 临床评价

观察12例输尿管口狭小无法进镜患者使用输尿管扩张球囊导管的治疗效果。

2 结果

12例行球囊扩张后均顺利进镜。10例留置DJ管，其中2例瘢痕性狭窄，扩张后留置DJ管4周，8例留置DJ管2周；2例扩张充分并轻度肾积水，未留置DJ管，术后无肾绞痛发作，无腰痛等不适。2例术后轻度肉眼血尿，2～3 d尿色转清；术中无输尿管穿孔、输尿管口丢失等并发症。术后均随访6个月以上，未发现输尿管狭窄及输尿管膀胱反流。2例球囊破裂，为输尿管口结石嵌顿，顺利完成扩张，在球囊充盈时上行被结石划破损伤，推出球囊导管后检查球囊壁完整，无输尿管腔内残留。

3 讨论

输尿管镜是膀胱镜在上尿路的延伸，使针对上尿路疾病患者的诊治技术有了飞跃性的发展。输尿管镜是一种直径纤细，由光导纤维、工作腔道和各种不同用途的工作配件构成的器械，长35～45 cm。常用的输尿管镜外镜直径为8/9.8Fr、6.5/8.5Fr、6/7.5Fr等，粗镜外径达3.27 mm，细镜外径达2.5 mm。输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，是一条细长弯曲的管道，全长25～35 cm，全程粗细不均，管径平均为5～7 mm，有3个生理狭窄，位于肾盂与输尿管的移行处、输尿管跨髂血管处、膀胱输尿管交接部。膀胱输尿管交接部分为膀胱壁上段、壁段及黏膜段。壁段为膀胱输尿管交接部输尿管斜行穿过膀胱壁的一段，长1.5～2.0 cm，为最狭窄处，直径仅为1～2 mm[2]。输尿管膀胱壁段具有Waldeyer鞘，能有效地防止膀胱内尿液反流到输尿管，一旦造成医源性损伤，将会导致输尿管狭窄或输尿管膀胱反流。

输尿管镜经输尿管口安全进入输尿管是进行各种输尿管镜下诊治的基础。输尿管镜常规进入输尿管技术包括导丝引导“下压式”[3]和“内旋式”[4]以及“双导丝”法[5]。“双导丝”法：先将导丝经输尿管镜插入输尿管内，退镜后并沿该导丝旁重新插入输尿管镜，接近狭窄部位时，从工作通道插入另一根导丝，两导丝均越过狭窄，旋转镜体，使其位于两导丝之间，并使两导丝呈180°并排，从而扩张并拉直输尿管，也可在同一通道内置入3F导管和斑马导丝。以上术式均要求术者有熟练技术及一定技巧才能顺利进镜。

输尿管镜在插入输尿管口时，要轻柔、缓慢、直视下入镜，切记勿盲目、粗暴、强行进镜，以免造成输尿管穿孔、输尿管口丢失而导致手术失败[6]。由于输尿管口狭小，引导导丝与输尿管口黏膜紧密贴合，挤占输尿管口腔内空间，输尿管镜进入狭小的间隙会导致镜头被输尿管壁阻挡，视野不清，无法识别输尿管腔走行及判断是否进入输尿管管腔，常规增加冲洗水压，但往往也无法扩大管腔以提供一个清晰视野，且高压灌注是尿源性脓毒血症的危险因素。盲目操作强行进镜，容易造成输尿管穿孔、膀胱穿孔等，甚至导致输尿管口丢失而致手术无法继续进行[7]。入镜失败是中转开放手术的最常见因素，占2.6%[8]。

输尿管口狭小往往是生理性的，过度的机械扩张损伤等容易导致输尿管口病理性瘢痕狭窄及输尿管膀胱反流[9]。理想的治疗方法是在达到进镜的目的下尽量减少输尿管损伤。输尿管球囊扩张是利用均匀扩张的球囊撑开输尿管狭窄部，很少有直接由于球囊扩张引起的临床并发症，是输尿管狭窄最合适的初始治疗方法[10]。传统的输尿管球囊扩张导管主要借助X线定位，对术者及患者有放射性损害[11]。因既往在输尿管镜直视下操作的输尿管球囊导管直径粗（外径6F）[12]，无法通过输尿管镜操作通道，需要在镜体外操作，存在诸多不便。我们自行研发的输尿管扩张球囊导管的（图1）外径不超过3F，可顺利通过6/7.5Fr输尿管镜操作通道，应用于输尿管镜的输尿管开口进镜，根据临床中常用的输尿管型号（F6.5/7.5等），选择4 mm小直径柱形球囊，8 atm低压扩张，非顺应性柱形球囊，即使在高压下，球囊的直径和形状也不会发生改变，减少了对输尿管口的损伤；在输尿管扩张球囊掩护下进镜，避免了输尿管镜钝性头端直接接触输尿管壁黏膜造成的损伤；充盈球囊封堵了输尿管近端，避免了冲洗液造成的肾盂内高压。在输尿管镜诊治中，遇到输尿管明显狭小而进镜困难时，避免过度的多次强行扩张进镜尤为重要，以免造成输尿管穿孔、输尿管口丢失而导致手术失败。

综上所述，直视下小直径低压球囊扩张输尿管口的操作简易，安全有效，是输尿管口狭小而无法进镜时值得推荐的处理方法。