国产双层人工真皮Lando®结合自体断层皮片修复皮肤全层缺损创面的临床研究

刘斌 崔泽岩 王香坤 范炜 袁彬 孙栋

随着社会经济快速发展，创伤、烧伤、车祸等极易造成皮肤大面积缺损。难以快速、自然愈合的大面积缺损容易造成体液、电解质、营养物质等流失以及细菌侵入，均可危害患者生命。而传统的使用自体全厚、中厚或刃厚皮片游离移植闭合创面的治疗方法，对于后期肢体活动度、功能和皮肤色泽、质地等有一定的局限性，一定程度上也影响患者心理健康[1-3]。1996年，针对大面积的皮肤缺损，Integra国际首个人工合成真皮在临床获批应用，患者外观及功能得到有效改善[4]。但是，该产品价格昂贵,且真皮内不含血管,存活时间较长，致使该方法受到局限。为寻找新型、有效、价廉的治疗方法，笔者自2017年10月起，利用国产双层人工真皮Lando®联合自体断层刃厚皮片修复皮肤全层缺损创面，效果理想，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年10月至2018年12月在保定市第五医院烧伤科住院治疗的皮肤全层缺损患者，采用国产双层人工真皮Lando®联合自体断层刃厚皮片修复创面17例(兰度治疗组)，其中男12例，女5例；年龄8～56岁，平均(30.18±12.18)岁；平均皮肤缺损面积为(31.06±5.87)cm2。在同期住院治疗，接受单纯中厚皮片移植修复的全层皮肤缺损患者中随机抽取17例，作为传统对照组，其中男13例，女4例；年龄10～57岁，平均(33.35±13.44)岁；平均皮肤缺损面积(30.41±7.41)cm2。如实告知患者治疗方案及其风险，患者签署知情同意书，治疗方案经医院医学伦理委员会批准。双层人工真皮采用深圳齐康医疗器械有限公司生产的Lando®双层人工真皮。2组年龄、性别比、缺损面积等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组基本资料情况 n=17

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①无法自行愈合的深层创面；①存在皮肤全层缺损的患者；②无法通过直接缝合和植皮修复的深度创面。

1.2.2 排除标准：①表浅的可以Ⅰ期植皮或缝合的创面；②创面严重感染者；③创伤部位残留有坏死组织者；④入院后受伤肢体有截肢风险者。

1.3 方法 手术采用全身麻醉，四肢手术均使用气囊止血带辅助，手术分2期完成。

1.3.1 Ⅰ期治疗:Ⅰ期手术彻底清理皮肤软组织缺损创面，剔除全部坏死组织，直至创面有广泛、轻微渗血。严密观察并及时采取电凝精确止血，直至无活动性出血，避免血肿形成，用生理盐水冲洗创面。根据创面形状、面积选择合适型号的Lando®人工真皮，在0.9%氯化钠溶液中浸泡30 min，软化后覆盖术区创面，硅胶膜面朝上，铺平后0号丝线间断缝合固定边缘，硅胶膜面间断打孔便于引流。以纱布、棉垫包扎术区，铺平固定敷贴。常规术后换药，保障引流通畅无积液。

1.3.2 Ⅱ期治疗:Ⅰ期手术后2～3周行Ⅱ期手术，细致剥除硅胶膜，创面如长出粉红色类真皮组织，则仔细刮除表面肉芽膜，用滚轴刀取大腿外侧刃厚皮片覆盖创面，加压包扎。术后10 d打开换药观察。供皮区使用含肾上腺素的0.9%氯化钠溶液湿纱布(1∶20万)覆盖包扎止血，后无菌加压包扎后自行愈合。

1.3.3 术后情况：2次术后均常规使用3～5 d抗生素。创面愈合后，外用抗瘢痕药物并使用弹力套压迫治疗，预防继发性瘢痕增生及挛缩畸形，同时关节及活动度较大的部位加强功能锻炼。

1.4 观察指标

1.4.1 安全性指标：红细胞(RBC)、白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、丙酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、尿素氮(BUN)，抽血检测植入人工真皮术前、术后1个月、术后3个月结果。

1.4.2 有效性指标：皮片成活率，评估自体皮片移植术后10 d结果，温哥华瘢痕量表评分、痛觉评估自体皮片移植术后1个月、术后3个月结果。其中皮片成活率由两名主治以上医师独立评价打分，取均值，根据评分并将植皮成活率分为优(91～100分)，良(81～90分)，可(61～80)，差(0～60)4个等级。

2 结果

2.1 治疗情况 2组移植后均成活，局部外形理想，关节功能恢复满意，远期随访供皮区虽有轻度色素沉着，但无瘢痕增生。

2.2 安全性指标 术前、术后1、3个月及术后1、3个月与术前各项指标差值比较，2组各项血清指标差异无统计学意义(P>0．05)。见表2～4。

项目兰度治疗组传统对照组P值RBC(×1012/L)4.44±0.554.59±0.470.42HGB(g/L)134.84±11.20136.62±14.040.69WBC(×109/L)9.33±1.658.95±1.600.49PLT(×109个/L)260.12±32.51261.40±43.460.92AST(U/L)27.75±5.3026.83±5.360.62ALT(U/L)30.52±4.0229.77±5.220.64BUN(mmol/L)4.58±0.754.61±0.360.85

项目兰度治疗组术后1个月术后1个月与术前差值传统对照组术后1个月术后1个月与术前差值P值术后1个月与术前差值P1值RBC(×1012/L)4.58±0.580.14±0.294.76±0.480.17±0.380.350.80HGB(g/L)137.05±7.632.20±10.30139.07±15.312.45±7.990.630.94WBC(×109/L)9.09±0.96-0.25±1.048.42±1.43-0.52±1.420.120.52PLT(×109个/L)264.88±25.684.76±4385266.07±19.164.67±47.240.880.99AST(U/L)25.46±5.85-2.29±4.2724.71±4.19-2.12±4.030.670.90ALT(U/L)29.76±3.38-0.76±2.2228.42±2.99-1.35±4.570.230.64BUN(mmol/L)4.46±0.52-0.12±0.534.55±0.20-0.06±0.300.480.69

2.3 有效性指标 2组植皮成活率差异无统计学意义(P>0．05)；术后1个月、术后3个月2组在VSS量表评分中色泽、充血颜色、厚度和柔软度比较差异无统计学意义(P=0.368)。见表5～7。

3 讨论

皮肤作为人体最大器官，承担着体温调节、抵御细菌、感知环境等功能。车祸、烧伤、外科手术等多种原因均会造成皮肤不同程度破坏或缺损。严重的不仅会

项目兰度治疗组术后3个月术后3个月与术前差值传统对照组术后3个月术后3个月与术前差值P值术后3个月与术前差值P2值RBC(×1012/L)4.65±0.730.21±0.874.88±0.500.30±0.570.290.72HGB(g/L)138.16±8.333.31±9.67140.71±9.604.09±8.510.410.81WBC(×109/L)8.32±1.24-1.01±2.458.21±1.03-0.74±2.010.770.73PLT(×109个/L)267.71±28.062.83±35.61267.47±28.121.40±25.750.980.89AST(U/L)23.23±3.94-4.53±5.0823.36±3.63-3.47±4.580.920.53ALT(U/L)28.58±3.49-1.94±3.7527.24±2.74-2.53±6.210.220.74BUN(mmol/L)4.36±0.38-0.21±0.634.41±0.35-0.06±0.400.460.77

表5 2组植皮成活率比较 n=17,例(%)

表6 2组术后1个月VSS评分比较 n=17,例(%)

影响外观美观,而且还易引起重度感染、造成大量电解质和水流失，继而威及生命。皮肤由表皮和真皮构成，其中，真皮层是由毛细血管、毛细淋巴管和细胞成份(成纤维细胞等)构成的胶原纤维支架结构，为机体提供机械保护，并可以诱导和促进成纤维细胞形成新生的胶原蛋白并合理分布,防止过度形成瘢痕组织[5,6]，同时真皮厚度直接影响伤口愈合时皮肤的弹性和耐磨性。因此，真皮是创伤修复的关键[7]。真皮替代物应该具备以下6种理想特性：(1)良好的生物相容性；(2)可降解；(3)有韧性、弹性以及一定强度，利于外科操作，在体内后不易撕裂、塌陷、破溃；(4)有一定的隙率及表面积和良好的表面亲和性；(5)良好的可塑性，方便加工；(6)便于消毒、存储和运输[4]。

3.1 传统修复方法 传统的皮肤修复方法包括皮片移植和皮瓣手术。皮片移植限于皮片较薄，受皮区容易形成瘢痕且收缩明显，影响愈合后的外观及肢体功

表7 2组术后3个月VSS评分比较 n=17,例(%)

能[8]；皮瓣手术是最有效的治疗方法[9]，但是限于皮源不足、供瓣区严重瘢痕和术区臃肿[10]且供区血管需要供应良好，而烧伤患者往往不能满足[11]；而对于异体移植，虽然不受供皮区限制，但是所使用的皮肤缺乏真皮成分，修复外观效果不佳，术后在外观及功能恢复方面效果不理想。

3.2 人工真皮Integra 随着生命科学和组织工程学高速的发展，多种成熟的人工真皮支架产品相继在临床应用，为临床治疗皮肤缺损提供新思路。1996年人工真皮Integra®成功应用于组织缺损和瘢痕整形修复中，它通过纤维母细胞与内皮细胞长入真皮支架孔隙，新生胶原逐渐沉积后降解支架，直至最终生成新生真皮，2周左右即可通过自体表皮层替代硅胶膜，全部完成创面覆盖[4]。研究证明，人工真皮经组织学证实其形态接近正常真皮，对于烧伤引起的大面积皮肤缺损、瘢痕切除等创面治疗，减少创口瘢痕收缩和色素沉着，效果非常理想，并且断层薄层皮片对供皮区损伤较小，有效规避皮瓣手术的缺点,其临床应用范围正在逐步扩大[12-16]。

3.3 国产双层人工真皮Lando 首个国内开发的双层人工真皮支架材料Lando近期已通过国家发明专利认证，并应用于临床。Lando®上层是硅胶层，类似于表皮层，主要防止细菌感染、控制水分流失、透气；下层为胶原层，作为支架促进血管网络快速再生，引导真皮有序再生，具有良好的生物相容性[5]。同时，Lando具有较高机械强度(即撕裂强度、抗拉强度)，医生操作 (如缝合固定)方便，水蒸气透过率更接近于正常人体皮肤。

有研究表明Lando人工真皮植入2周后，创面肉芽组织生长，并有大量血管生成[13]；Lando人工真皮+自体刃厚皮植入3个月后，表皮组织学形态与正常的皮肤表皮层没有明显的差异，皮肤的缺损创面血光良好，真皮层胶原纤维亦无明显增生[17,18]。Lando人工真皮在某些材料性能方面上优于Integra，其成分和结构与人体自然皮肤比较接近，利于引导细胞和血管长入，真正实现真皮组织原位的再生和永久性的重建；能够减轻创面收缩及愈合后的挛缩，显著抑制瘢痕生长，减少皮片挛缩形成。该产品当它联合自体皮移植时，一方面可以为表皮层提供营养成分，另一方面也可以诱导上皮组织分化，改善皮片质量。而原位真皮组织重建+薄皮片移植，效果与厚皮片移植术相当，对于大面积皮肤缺损意义重大[19]。小面积皮肤缺损、甲床缺损等创面，使用人工真皮支架材料覆盖无需二期植皮，创面可直接愈合，瘢痕组织较少，挛缩不明显，近似于正常皮肤[20,21]。

双层真皮也存在着缺点，如抗感染能力较差，术区原有反复溃疡以及瘢痕感染患者，要慎重选择。手术后需要足程抗感染治疗，术中需要严格止血，防止积血出现感染以及坏死。同时，新构建的人工真皮无正常皮肤毛囊、汗腺、黑色素细胞以及朗格汉式细胞等，和正常人体皮肤相比仍有差距。

本研究中，作者选择使用国产双层人工真皮Lando®联合断层皮片修复皮肤全层缺损创面，充分利用人工真皮优势，治疗更为简便，可行性好；患者均取得预期的效果，术后创面外观恢复良好，耐磨质韧，而且术后无明显瘢痕增生及挛缩，达到理性修复目的，供皮区无功能障碍或瘢痕形成，利于降低并发症，具有良好应用前景。

综上所述，国产人工真皮产品Lando®已经应用于临床的治疗，该治疗方法无特殊设备及技术方面的要求，治疗程序简单、便于重复操作，适合各级医院的使用和推广。