血清同型半胱氨酸、肿瘤标志物与转移性结直肠癌患者化疗疗效的相关性研究Δ

杨 婧，陈妮娜，曹邦伟#（.首都医科大学附属北京友谊医院肿瘤中心，北京 00050； 2.首都医科大学附属北京潞河医院肿瘤中心，北京 000）

据世界卫生组织统计，结直肠癌发病率在肿瘤中居第3位，死亡率居第2 位，2018 年全球新发结直肠癌病例180 万例，死亡88 万例［1］。 结直肠癌的发生与多种因素有关，包括食用加工肉制品、饮酒和肥胖［2-3］。 有学者研究结果表明，结直肠癌检测指标不应局限于癌胚抗原（CEA）等肿瘤标志物，血清同型半胱氨酸（Hcy）是肿瘤发生的高危因素，也可能具有预测结直肠癌病情进展的价值［4］。 恶性肿瘤的发生被认为与不可逆的基因序列改变及可逆的表观遗传学修饰相关［5-6］。表观遗传学研究非DNA 序列改变所导致的可遗传的基因表达水平变化主要包括DNA 甲基化、组蛋白修饰、非编码RNA调控、染色质重塑和基因沉默等。 Hcy 是蛋氨酸的中间代谢产物，是叶酸缺乏的敏感指标。 Hcy 水平升高可导致体内DNA异常甲基化［7］。 近年来已有研究结果证实，血清Hcy 与结直肠癌的发生及分期有一定相关性，但目前临床尚未有血清Hcy评估转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）治疗效果的临床研究。 基于此，本研究通过对76 例mCRC 患者治疗前后血清Hcy 水平进行分析，评估Hcy 与mCRC 治疗效果的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018 年2 月至2019 年5 月首都医科大学附属北京友谊医院肿瘤中心收治的76 例mCRC 患者进行研究。 76 例mCRC 患者中，男性41 例，女性35 例；年龄44 ～73 岁，平均年龄（52.67±5.13）岁；其中腺癌49 例，其他组织学类型包括黏液癌24 例、印戒细胞癌3 例；肝转移25 例，肺转移21 例，腹膜转移16 例，其他部位转移14 例；左半结肠癌51 例，右伴结肠癌25 例。 （1）纳入标准：细胞学或组织学病理证实为结直肠癌，临床分期为Ⅳ期［结直肠癌分期参考国际抗癌联盟／美国癌症联合会TNM 分期系统（2017 年第8 版）］，其中，左半结肠癌患者KRAS、NRAS 和BRAF 基因中至少有1 个基因突变；有可评价疗效的靶病灶；体力状态评分为0 ～2 分；预计生存时间≥3 个月；血常规、肝肾功能基本正常。（2）排除标准：入组前曾补充叶酸者；使用培美曲塞、氟尿嘧啶和氨甲喋呤等影响Hcy 代谢的药物者；大量酗酒者及依从性差者；预计生存期＜3 个月者；治疗过程中出现心脑血管疾病加重者。

1.2 方法

患者均采用mFOLFOX6 方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）+贝伐珠单抗方案：奥沙利铂85 mg／m2，静脉滴注2 h，第1 日；亚叶酸钙400 mg／m2，静脉滴注2 h，第1 日；5-氟尿嘧啶400 mg／m2，静脉滴注，第1 日，然后1 200 mg／（m2·d）×2 持续静脉输注，总量2 400 mg／m2，输注46 ～48 h；贝伐珠单抗5 mg／kg，静脉注射，第1 日；每2 周重复。 持续时间为8 周，每2 周用药1 次，共4 个周期（2 个月）。

1.3 观察指标

由医务人员统计患者治疗4 个周期后血清CEA、癌抗原199（CA199）、癌抗原125（CA125）及Hcy 水平。 采集所有患者空腹静脉血2 ml，离心、取上清液用血清Hcy 试剂盒（德国德赛诊断系统有限公司）进行检测；采用循环酶法检测血清Hcy 水平。 采用电化学发光法检测CEA、CA199 和CA125 水平。

1.4 疗效评定标准

治疗4 个周期后由医务人员进行调查，根据实体瘤的疗效评价标准（RECIST 1.1）评定临床疗效。 完全缓解（complete remission，CR）：结直肠癌肿瘤病灶完全消失，且无复发，肿瘤标志物持续4 周处于正常范围。 部分缓解（partial remission，PR）：持续4 周或者以上结直肠癌肿瘤病灶最大径之和减少≥30%。 疾病稳定（stable disease，SD）：结直肠癌肿瘤病灶最大径之和缩小＜30%，增大＜20%。 疾病进展（progressive disease，PD）：出现新病灶或者病灶最大径之和增大≥20%。 客观缓解病例数＝CR 病例数+PR 病例数；疾病控制病例数＝CR 病例数+PR 病例数+SD 病例数。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料采用独立样本t检验；等级资料采用有序Logistic 回归分析；相关性分析采用Spearman 检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床疗效

治疗4 个周期后，评定76 例晚期结直肠癌患者的临床疗效，其中，PR 21 例，SD 36 例，PD 19 例；客观缓解率为27.63%，疾病控制率为75.00%。

2.2 治疗前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平与临床疗效的关系

经独立样本t检验，与治疗前比较，治疗后PR 患者的CEA、CA199 和Hcy 水平明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与治疗前比较，治疗后SD 患者的CEA、Hcy 水平明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与治疗前比较，治疗后PD 患者的CA199、CA125 和Hcy 水平明显升高，差异均有有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平与临床疗效的关系（±s）Tab 1 Relationship between clinical efficacy and CEA， CA199， CA125 and Hcy levels before and after treatment（±s）

表1 治疗前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平与临床疗效的关系（±s）Tab 1 Relationship between clinical efficacy and CEA， CA199， CA125 and Hcy levels before and after treatment（±s）

指标SD（n＝36）PR（n＝21）PD（n＝19）治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P CEA／（ng／ml） 207.24±339.05 65.26±102.88 2.463 0.023 216.53±436.02 262.99±468.22 -3.76 0.001 194.44±436.86 207.60±434.63 -1.954 0.066 CA199／（U／ml） 213.83±348.16 74.48±94.25 2.169 0.042 192.20±443.14 243.55±565.91 -1.319 0.196 192.93±365.12 294.94±471.73 -2.112 0.049 CA125／（U／ml） 29.96±18.09 24.49±10.40 1.605 0.124 30.26±37.98 34.99±44.30 -1.516 0.139 28.36±26.62 34.80±36.60 -2.181 0.043 Hcy／（μmol／L） 15.34±5.42 12.62±6.14 3.065 0.006 15.23±4.88 16.48±6.07 -2.11 0.042 15.54±5.05 19.66±5.24 -2.321 0.032

2.3 治疗前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平的变化值Δ与临床疗效关系的有序Logistic 回归分析

有序Logistic 回归分析结果显示，治疗前后Hcy 水平的差值Δ1和治疗前后CEA 水平的差值Δ2是临床疗效的风险因素，差值越大，临床治疗效果越差，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平的变化值Δ 与临床疗效关系的有序Logistic 回归分析Tab 2 An ordered logistic regression analysis of the relationship between clinical efficacy and the change values （Δ） of CEA，CA199， CA125 and Hcy before and after treatment

2.4 治疗前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平的变化值Δ与临床疗效的相关性

将上述研究中CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平的变化值Δ 进行排序编秩，同时将临床疗效根据PR、SD 和PD 进行编秩，采用Spearman 相关性分析，结果显示，治疗前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平的变化值Δ 与临床疗效的相关性由大至小依次为CEA＞CA199＞Hcy＞CA125，见表3。

表3 治疗前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平的变化值Δ 与临床疗效的相关性Tab 3 Correlation between clinical efficacy and the change values （Δ） of CEA， CA199， CA125 and Hcy before and after treatment

3 讨论

近年来，伴随着国内外医疗水平的提升，mCRC 的治疗水平也有了显著提高，其中一线治疗方案mFOLFOX6 方案+贝伐珠单抗靶向治疗是临床治疗结直肠癌的重要方法［8-10］。 但是，在该方案治疗过程中可能发生化疗耐药性。 因此，需要更多有效的动态监测指标。 Hcy 是与肿瘤发生、发展密切相关的含硫基非必须氨基酸，主要是在ATP 以及甲基转移酶直接作用下由甲硫氨酸产生。 近年来国内外学者研究结果表明，Hcy 水平升高与结直肠癌的发生有着密切关联［11-16］。 体内甲基化水平影响肿瘤发生，甲基化逆转剂有进一步研究空间［17-18］。 除Hcy代谢紊乱与恶性肿瘤的发生发展密切相关外，Hcy 的氧化损伤反应也可能是其参与肿瘤发生的重要作用机制。 Chen 等［19］在脑缺血性线粒体功能障碍大鼠模型中发现Hcy 介导了氧化损伤反应，而肿瘤发生的作用机制与Hcy 介导的氧化损伤反应有密切关联，Hcy 可能通过磷酸化信号转导及转录激活因子3（phosphorylated signal transduction and activator of transcription 3，pSTAT3）参与了恶性肿瘤的发生与发展。 Wang 等［20］发现，Hcy 代谢产物Hcy-硫代内酯可损害DNA 损伤修复，促进肿瘤的形成。

本研究对mCRC 患者血清CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平与治疗效果的相关性进行了深入分析，结果发现，血清CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平与评估mFOLFOX6 方案+贝伐珠单抗治疗mCRC 的疗效具有一定的相关性，治疗后，PR 患者的血清CEA、CA199 和Hcy 水平明显降低，PD 患者的血清CA125、CA199 和Hcy 水平明显升高，与治疗前的差异均有统计学意义（P＜0.05）。 经有序Logistic 回归分析发现，血清CEA、Hcy 水平的变化是临床疗效的风险因素，即治疗后血清CEA、Hcy 水平升高越多，临床治疗效果越差；反之，两者降低越多，临床治疗效果越好，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 本研究还采用Spearman 相关性检验分析了治疗前后血清CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平的变化与临床治疗效果的相关性，发现相关性由大至小排序为CEA＞CA199＞Hcy＞CA125。 有研究结果发现，肿瘤患者化疗后血清中Hcy 水平升高有引起血栓栓塞的风险，同时，血栓事件为肿瘤患者常见并发症，因此，检测Hcy 水平是很有必要的。

综上所述，mCRC 患者的血清CEA、CA125、CA199 和Hcy水平与临床疗效密切相关，可有效评估治疗效果。 肿瘤标志物和血清Hcy 水平的检测在mCRC 治疗效果动态监测、疗效评估等方面有着较佳的可行性，临床价值较高，有待推广。