某三级甲等医院住院患者雾化吸入用药分析Δ

林清雯，冯焕村，何乐为，韦美丹（南方医科大学第三附属医院药学部，广东 广州 510000）

雾化吸入疗法是利用气体射流原理，应用雾化装置将药液分散成微小的雾滴，经鼻或口吸入呼吸道而达到治疗目的的方法［1］。 作为呼吸相关疾病的重要治疗手段，雾化吸入疗法具有起效快、局部药物浓度高、用药量少、应用方便及全身不良反应少等优势，被临床广泛使用［2］。 常用的雾化吸入药物主要有吸入性糖皮质激素、支气管舒张剂及黏液溶解剂。目前，某三级甲等医院（以下简称“该院”）雾化吸入用药医嘱点评工作尚处于空白，对不合理医嘱并未进行干预。 本研究对该院雾化吸入用药情况进行回顾性分析，探讨雾化吸入用药管理模式，以期促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息系统，抽取2019 年1—6 月该院住院患者给药途径为雾化吸入的长期医嘱，共12 075 条，主要包括科室、患者基本信息、药品名称、用法、用量和临床诊断等信息。

1.2 方法

采用Excel 软件对用药科室、雾化药物种类、用法、用量、临床诊断和联合用药等数据信息进行统计，以《雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019 年版）》［2］《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》（2016 年版）［3］、《多学科围手术期气道管理中国专家共识（2018 年版）》［4］及药品说明书等为依据，对医嘱各项统计结果进行合理性分析。

计算雾化制剂的处方日剂量（prescribed daily dose，PDD）和药物利用指数（drug utilization index，DUI），以评估用药剂量合理性［5］。 限定日剂量（defined daily dose，DDD）：某药品用于成人主要治疗目的的平均日剂量。 PDD 是从有代表性处方样本中得出的日平均处方剂量，可用作论证DDD 合理性的另一种衡量单位［6］。 DUI ＝药品总限定日剂量／用药总人天数＝PDD／DDD；DUI＜1，说明患者用药的PDD＜DDD，实际用药剂量未超过规定剂量；DUI＞1，说明患者用药的PDD＞DDD，其值越大则表示超出规定剂量的程度越严重［7］。 张伶俐等［8］研究结果表明，DDD 和DUI 用于儿童用药分析具有可行性。 为评估给药剂量是否超说明书给药，本研究中的DDD 将采用药品说明书中规定的按年龄划分的最大日剂量。

2 结果

2.1 雾化吸入用药住院患者及科室的总体情况

12 075 条雾化吸入用药医嘱涉及3 209 例住院患者，年龄为1 日龄至98 岁；≥60 岁老年患者医嘱数共5 744 条（占47.57%）；涉及31 个临床科室，医嘱数排序居前3 位的科室分别为脊柱外科（1 880 条，占15.57%）、呼吸科（1 740 条，占14.41%）和耳鼻喉科（936 条，占7.75%）。

2.2 雾化吸入用药医嘱的主要临床诊断

对12 075 条雾化吸入用药医嘱中的临床诊断（出院诊断）进行筛选，选取临床诊断出现次数＞0.5%样本数量（≥60 条）的医嘱作为分析对象，共2 874 条，见表1。

2.3 雾化吸入用药情况

12 705 条雾化吸入用药医嘱涉及药品21 个品规；医嘱数排序居前3 位的药品分别为吸入用布地奈德混悬液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液和盐酸氨溴索注射液。

表1 雾化吸入用药医嘱的主要临床诊断Tab 1 Main clinical diagnosis of prescriptions of atomization inhalation

2.3.1 雾化制剂：雾化制剂的医嘱数为5 443 条，共6 个品规，仅吸入用乙酰半胱氨酸溶液的DUI＞1，提示该药的PDD 超过药品说明书规定的最大日剂量，见表2。

2.3.2 非雾化制剂：非雾化制剂用于雾化途径属于超说明书用药。 为了解非雾化制剂的科室使用情况，对6 632 条使用非雾化制剂的医嘱按药品及科室分类筛选，排除用于湿化及稀释使用的0.9%氯化钠注射用水及灭菌用水的医嘱，选取1 264条医嘱作为分析对象。 非雾化制剂医嘱数排序居前3 位的科室为妇产科、脊柱外科和耳鼻喉科，见表3。

2.4 雾化吸入联合用药情况

12 075 条医嘱中包含2 077 组联合用药，选取组次数＞0.5%样本数量（≥10 组）的联合用药方案作为分析对象，共1 994组，见表4。 1 994 组雾化吸入联合用药方案中，合理率为78.59%（1 567 组）；其中有427 组联合方案不合理，存在使用非雾化剂型药物或重复给药问题。

2.5 雾化吸入单次给药的药液量分布

12 075 条医嘱中有4 852 条医嘱为0.9%氯化钠注射用水或灭菌用水，主要作用是雾化稀释剂。 据统计，单次雾化给药的医嘱组次数为4 905 组次，雾化吸入单次给药的药液量范围为2～110 ml，平均（9.52±5.76）ml，见表5。

3 讨论

3.1 雾化吸入疗法使用范围广

该院雾化吸入疗法涉及多个科室、多个病种和全年龄段的住院患者，老年人使用率更高，脊柱外科使用率最高，这与该院以骨科为特色收治的患者类型有关。 住院患者临床诊断涉及多个系统疾病，雾化药物主要用于呼吸道的相关症状，与原国家食品药品监督管理总局批准的雾化吸入药品说明书中的适应证相符。 呼吸系统疾病使用雾化药物有助于减轻气道炎症反应；外科手术使用雾化药物主要用于围术期气道管理，有助于提高肺功能，降低肺部并发症发生率，缩短住院时间［4］；耳鼻喉专科疾病使用雾化药物有助于咽喉部的抗炎及减轻水肿［3］；心血管系统疾病患者易发生肺水肿等呼吸急症，需使用雾化药物缓解呼吸困难、喘息不止等症状。

3.2 雾化吸入用药存在的不合理情况

乙酰半胱氨酸、糜蛋白酶和氨溴索均属于黏液溶解剂。乙酰半胱氨酸的DUI 提示其存在超剂量用药；注射用糜蛋白酶、盐酸氨溴索注射液和注射用盐酸氨溴索用于雾化吸入疗法，属于超说明书用药。 乙酰半胱氨酸未有相关的超剂量用药临床研究，但药品说明书中注明该药有良好的安全性，医师可根据患者的临床反应和治疗效果调整用药剂量和次数。 乙酰半胱氨酸是否超剂量用药，有待下一阶段临床药师对疾病病情评估后再做探讨。 糜蛋白酶作为酶蛋白分解类药物，在该院胸外科及普外科用于围术期气道管理，超声雾化给药可致其蛋白或肽类物质变性，药效降低；且该药对视网膜有较强的毒性，可造成晶状体损坏；遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手术患者［3，9］。 故糜蛋白酶用于雾化吸入疗法不适宜，应加强对其合理用药管理。 氨溴索用于雾化给药的现象在我国普遍存在，在提高临床总有效率、改善症状体征及缩短住院时间等方面存在优势［10-11］。 2019 年7 月，吸入用盐酸氨溴索溶液（受理号：JXHS1700033）已获原国家食品药品监督管理总局批准上市。对比德国产吸入用盐酸氨溴索溶液，国产盐酸氨溴索注射液与其成分非常相似，超途径用药风险相对不高［6］。 但注射用盐酸氨溴索含有赋形剂甘露醇，遇冷结晶可能对气管黏膜有损伤作用［12］。 由于缺乏标准的用药剂量和疗程，其安全性缺乏相关有效证据，目前各大专家共识均不推荐氨溴索注射剂超用途给药。 该院妇产科及脊柱外科氨溴索注射剂雾化给药的发生频率较高，呼吸内科仅有1 例次。 在未有氨溴索雾化制剂的情

况下，推荐使用吸入用乙酰半胱氨酸溶液替代。

表2 雾化制剂的PDD 和DUITab 2 PDD and DUI of atomization preparations

表3 非雾化制剂的使用科室分布Tab 3 Ditribution of departments of non-atomization preparations

表4 雾化吸入联合用药情况Tab 4 Drug combination of atomization inhalation

表5 雾化吸入单次给药的药液量分布Tab 5 Distribution of the amount of liquid in a single dose of atomized inhalation

阿米卡星作为氨基糖苷类药物，具有一定的肾毒性、耳毒性。 美国食品药品监督管理局已批准阿米卡星雾化制剂上市，雾化吸入阿米卡星可以在气道分泌物中达到很高的药物浓度，治疗呼吸机相关性肺炎时可提高患者的临床治愈率、细菌清除率和远期脱机率［13-14］；同时，血清中的阿米卡星浓度远低于其引起肾毒性浓度，有效避免了静脉大剂量用药引起的不良反应［15］。 但相关研究纳入的病例数有限［16-18］，局部使用抗菌药物易产生耐药性，仍需大规模、多中心的随机对照试验证明雾化吸入阿米卡星的疗效及安全性，不推荐常规雾化吸入阿米卡星注射液。

地塞米松作为长效糖皮质激素，脂溶性低、水溶性高，与受体亲和力低，疗效较差。 该院地塞米松雾化吸入主要用于咽喉部炎症及喉部损伤所致的喉水肿，与《雾化吸入在咽喉科疾病药物治疗中应用专家共识》推荐使用布地奈德不相符合，不推荐雾化使用地塞米松。

雾化吸入联合用药合理率为78.59%。 存在2 个问题：（1）复方异丙托溴铵与沙丁胺醇制剂配伍使用，属于重复用药，导致沙丁胺醇给药剂量偏大；（2）异丙托溴铵与乙酰半胱氨酸制剂配伍使用，使用频次为1 日3 次，导致后者日剂量偏大。

雾化吸入的药液量无相关的统一标准。 张颖等［19］进行了相同氧气流量（6～8 L／min）驱动下采用不同药液量雾化吸入治疗的研究，结果表明，雾化药液量定量在5 ml 时的临床效果较好。 该院雾化吸入用药主要采用氧气驱动雾化吸入和空气压缩雾化吸入2 种方式，储液容量＜10 ml，而单次平均给药的药液量达（9.52±5.76）ml，雾化药液过多会导致药物浓度降低，雾化时间过长，易导致呼吸肌疲劳［20］。 对于心肾功能不全、婴幼儿及年老体弱者，雾化药液量大或过度湿化可造成肺水肿或水中毒，需要控制单次给药的药液量；对于多联用药医嘱，无需使用0.9%氯化钠注射液或灭菌用水稀释。

3.3 建立雾化吸入用药的管理模式

完善的雾化吸入用药管理模式包含医嘱事前审核制度、临床药师查房制度和医嘱点评制度。 医嘱事前审核应做到信息化管理，对不适宜雾化给药的药品如糜蛋白酶、地塞米松等可采取系统直接拦截，医师在系统中无法提交其雾化途径使用的医嘱［21］。 雾化吸入疗法由于用药量少、安全范围较大，推荐个体化用药，分病种、人群差异化给药。 临床药师做好用药监护，及时根据病情调整用药方案，对于使用过程中出现的不良反应及时上报，以达到精准化用药的目的。 药物治疗学与药事管理委员会制定雾化吸入用药的点评指南，监督落实雾化用药医嘱专项点评工作，回顾性分析有助于针对性地解决发现的问题，形成闭环管理。

综上所述，雾化吸入疗法在我国临床上的适用面广，但雾化制剂选择较少，临床使用存在着单药给药剂量不准确、联合用药不合理、单次给药的药液量偏大和非雾化制剂滥用等情况，亟需建立一套雾化吸入疗法管理体系，包括制定标准化的诊疗流程、医嘱事前审核、事中药学监护和事后医嘱点评等相关制度，以促进雾化用药的安全、有效和个性化应用。