全甲切术中甲状旁腺自体移植与原位保留的比较分析

江志鸿，万玉秋，兰 晶，周晔辉

（1.苏州工业园区星塘医院外科，江苏 苏州 215123；2.苏州大学附属第一医院普外科，江苏 苏州 215006）

近年来随着诊断技术的不断提高，甲状腺癌的检出率也越来越高[1]，甲状腺癌已跃居为女性全球恶性肿瘤发病率的首位[2]。目前手术治疗依然是甲状腺癌治疗的首选，所以甲状腺癌手术引起的并发症不容小视[3]，尽管伴随着喉返神经探测仪、纳米碳等新技术的开展和应用，术后并发症已明显减少，但是我们仍旧不能掉以轻心。术中甲状旁腺损伤引起的暂时性或永久性甲状旁腺功能减退严重影响患者的生活质量，成为目前医疗纠纷的常见原因[4]。因此术中及时发现并有效保护甲状旁腺显得尤为重要。本研究旨在探讨甲状腺全切除术中甲状旁腺自体移植（颗粒包埋法）与甲状旁腺原位保留（纳米碳负显影技术）的应用及效果比较。

1 资料与方法

1.1 研究资料 筛选出2018年09月—2020年07月在苏州大学附属第一医院甲状腺乳腺外科行甲状腺全切除术的患者139 例作为研究对象，根据是否行甲状旁腺自体移植将研究对象分为对照组（原位保留组）64 例和研究组（自体移植组）75 例。对照组男性20 例，女性44 例，平均年龄43.64 岁；研究组男性21 例，女性54 例，平均年龄45.81 岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。

入组标准：初次手术，行甲状腺全切±中央区淋巴清扫；术中甲状旁腺原位保留或行自体移植病例，且移植数目≤3 枚；术前甲状旁腺激素（PTH）水平在正常范围。

1.2 研究方法 分组数据收集及围手术期处理：根据术中是否行甲状旁腺自体移植分为两组，所有手术均为甲状腺专科医生完成，病例均为传统开放手术，均行精细化被膜解剖切除腺叶，对照组为甲状旁腺原位保留组，研究组即自体移植组统一采用组织颗粒包埋法（将甲状旁腺切成厚度＜1 mm的薄片或颗粒状，分多处放入病灶同侧胸锁乳突肌分离出的囊袋中，采用可吸收线关闭囊袋）种植甲旁腺，术中使用PTH检测试剂盒证实种植组织为甲旁腺。其中对照组采用纳米碳负显影技术尽可能保留甲状旁腺组织并肉眼确认其血运。记录患者术前的PTH以及血钙情况，术后第1天PTH和血钙情况，根据患者血钙情况及临床症状决定是否静脉补钙或口服补钙，及补钙剂量。

1.3 统计方法 应用SPSS 24.0软件进行统计分析，计数资料采用[例(%)]表示，进行卡方检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前及术后PTH和血钙的比较 研究组和对照组术前PTH，术后PTH，术前血清钙水平及术后血清钙水平差异无统计学意义（P均＞0.05）。（表1）

表1 甲状旁腺自体移植和原位保留术前术后PTH及血钙比较（ ±s）

组别 例数 术前PTH（ng/L） 术后PTH（ng/L） 术前Ca（mmol/L） 术后Ca（mmol/L）研究组 75 40.46±18.63 9.33±11.72 2.34±0.09 2.11±0.17对照组 64 42.21±29.78 9.08±10.48 2.37±0.12 2.11±0.16 P值 0.154 0.470 0.222 0.935

2.2 甲旁腺损伤情况的比较 研究组共75 例，甲状腺全切术后，出现暂时甲旁减（术后PTH和血钙均低于正常值）的患者为32 例，对照组共64 例，术后出现暂时性甲旁减的患者为24 例。两组术后出现暂时性甲旁减的概率差异无统计学意义（P＝0.537）。

2.3 亚组分析 研究组共有75 例患者，其中病理为良性患者为6 例，恶性为69 例，术前两组的PTH（P＝0.073）及血钙（P＝0.244）差异无统计学意义，但是术后两组的PTH（P＝0.010）及血钙（P＝0.049）差异均具有统计学意义；对照组共有患者64 例，其中病理为良性者为12 例，恶性者52例，术前两组的PTH（P＝0.072）及血钙（P＝0.630）差异无统计学意义，术后两组的PTH（P＝0.107）及血钙（P＝0.418）差异亦无统计学意义。（表2）

表2 甲状旁腺自体移植和原位保留术前术后PTH及血钙与临床病理分型关系分析（±s）

表2 甲状旁腺自体移植和原位保留术前术后PTH及血钙与临床病理分型关系分析（±s）

组别 性质 例数 术前PTH（ng/L） 术后PTH（ng/L） 术前Ca（mmol/L） 术后Ca（mmol/L）研究组 良性 6 64.60±24.48 21.35±18.59 2.31±0.05 2.08±0.33恶性 69 38.36±16.66 8.29±10.50 2.35±0.10 2.11±0.15 P值 0.073 0.010 0.244 0.049对照组 良性 12 34.10±9.22 6.05±6.73 2.34±0.11 2.00±0.11恶性 52 44.08±32.52 9.78±11.10 2.38±0.12 2.14±0.16 P值 0.072 0.107 0.630 0.418

3 讨论

自1907年Pfeiffer和Mayer第一次成功实施了甲状旁腺自体移植手术以来，甲状旁腺自体移植手术就始终贯穿整个甲状腺外科史，随着技术的进步和预防甲旁腺损伤的理念的发展[5]，术中甲状旁腺自体移植术已经成为减少甲状腺手术后并发症的主要手段，尤其是对全甲切除的患者，术中难以保留甲状旁腺或误切的病人。正常的甲状旁腺为两对扁圆形小体，呈现棕黄色或淡红色，位于甲状腺叶侧叶后面的真假被膜之间，有的位于甲状腺实质内或假背膜之外的器官周围结缔组织中，上旁腺位置较为固定，下旁腺位置多变所以也是容易损伤或误切的。当然除了本身的解剖特点外，手术的切除范围也是造成甲状旁腺损伤的重要因素[5-6]，正如本论文中的结论一样，自体移植组中，恶性肿瘤亚组因行中央区淋巴结清扫，故术后PTH以及血钙显著低于未行清扫的亚组。出现这样的结果提示中央区清扫会进一步减少甲旁腺的血供，同时可能损伤喉返神经，这也是美国ATA指南中甲状腺癌不做中央区预防性清扫的原因之一[7]。

从表1和表2中我们可以发现研究组和对照组术前PTH、术后PTH、术前血清钙水平及术后血清钙水平差异无统计学意义（P＞0.05），术后出现暂时性甲旁减的机率差异也无统计学意义（P＞0.05）。这样的结论提示我们，术后一旦发现误切甲状旁腺或者术中已经发现甲状旁腺缺血发黑，即刻行甲状旁腺自体移植，有助于减少甲旁减发生，至少效果不劣于原位保留。正如指南中推荐一样，甲状旁腺保护遵循 1＋X＋1的总原则，尤其是对于有3 枚或 3枚以上甲状旁腺都难以原位保留者，甲状旁腺自体移植是不二选择[8-9]。

综上所述，甲状腺全切的患者，要特别关注甲状旁腺的功能，能行原位保留的患者可行原位保留，即使损伤甲状腺的血管或误切，行甲状旁腺自体移植后并不会增加术后甲旁减和低钙等病症的发生。