丁山地区79 例儿童大叶性肺炎的诊治分析

沈美琴，朱燕文

（江苏省宜兴市第二人民医院儿科，江苏 宜兴 214221）

儿童大叶性肺炎是由单一或者多种混合感染造成肺泡的炎性病变，病变累及至少一个肺段的肺部组织，具有起病较急、病程长等特点，多发于年长儿，其临床特征为持续高热、咳嗽、有时伴有气急、胸痛等，部分可有循环系统、消化系统等肺外表现，严重者可出现低氧血症、中毒性休克等严重并发症，甚至危及患儿生命安全[1]。据统计儿童大叶性肺炎近几年发病率逐渐上升，支原体已成为大叶性肺炎最主要的病原体，重症及耐药病例报告也逐渐增多[2]，需引起儿科临床医师的高度重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文选择2015年1月—2017年12月宜兴市第二人民医院儿科住院病区收治的大叶性肺炎患儿79 例为研究对象，其中男性42 例（53.2%），女性37 例（46.8%），年龄为3 个月～14 岁，平均年龄为(7.81±0.35)岁；3 个月～3 岁20 例（25.3%）、4～6 岁20 例（25.3%）、7～10 岁28例（35.4%）、11～14 岁11 例（13.9%）。

1.2 纳入标准

1.2.1 大叶性肺炎诊断标准：参考《诸福棠实用儿科学》[3]，即(1)临床有发热、咳嗽等呼吸道症状，肺部听诊可闻及啰音；(2)胸片表现呈肺叶或节段性大片密度增高影或肺实质浸润性病变。

1.2.2 肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae, MP）感染大叶性肺炎诊断标准：在符合上述标准的同时满足《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）》肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP）的诊断标准[4]。

1.2.3 排除标准：支气管肺发育不良、支气管扩张等气道异常疾病；合并其他系统严重基础性疾病。

1.3 研究对象分组 入组患者均符合大叶性肺炎诊断标准[3]；入组前均未服用抗生素的治疗药物。入组时患者家属均知情本研究并签署同意书；并经医院伦理委员会批准。根据支原体病原学检测结果分组，单份血清MP-IgM＞1:160的患儿入组支原体感染组（观察组，n＝50），MP-IgM＜1:40的患儿入组非支原体感染组（对照组，n＝29）。根据临床选用抗菌药物的不同分为头孢曲松钠联合阿奇霉素治疗组（联合组，n＝56）和单用头孢曲松钠治疗组（单药组，n＝23）。

1.4 疗效评定标准 痊愈：发热、咳嗽、肺部啰音等临床特征消失，肺部X线片肺部大片状阴影明显吸收；好转：发热、肺部啰音临床特征基本消失，轻微咳嗽的症状、肺部X线片显示肺部大片状阴影部分吸收；无效：发热、咳嗽、肺部啰音等临床特征、及肺部X线片均无明显改善，甚至加重。临床总有效率＝(痊愈例数＋好转例数)/总例数×100%。

1.5 症状、体征观察指标 发热天数、咳嗽症状时间、咳嗽剧烈程度、喘息症状有无、肺部体征严重程度、呼吸困难表现等。

1.6 辅助检查指标 所有研究对象在入院当天或次日上午抽取肘部或颈部静脉血5 mL送检，在室温环境下放置30 min，3 000 r/min离心处理15 min，静置后分离血清，放置－20 ℃环境保存。所有标本于24 h内测定白细胞计数（WBC）、血清C反应蛋白（CRP）、心肌酶谱和MP抗体滴度。住院当天行胸部X线检查。

选用迈瑞BC6800全自动血细胞分析仪进行血常规检测；CRP采用免疫比浊法，检测仪器为QuikRead go；采用胶体金法（康华生物血清MPIgM试剂盒）检测血清MP-IgM；Olympus 5400全自动生化分析仪采用速率法检测肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。所有操作均严格根据仪器配套试剂盒的操作说明进行。

1.7 治疗方法 在退热、祛痰、止咳等常规治疗基础上：联合组采用头孢曲松钠针（上海罗氏制药有限公司）联合阿奇霉素针（东北制药沈阳第一药厂）治疗，头孢曲松钠50～80 mg/kg加入5%葡萄糖注射液（100 mL）静脉滴注，1 次/d，阿奇霉素10 mg/kg加入5%葡萄糖注射液（250 mL），静脉滴注，1次/d；单药组采用头孢曲松钠针治疗，头孢曲松钠用法用量同联合组。两组均持续治疗5～7 d。

1.8 统计学方法 采用SPSS 23统计软件，计量资料服从正态分布时采用（±s）表示，不服从正态分布的采用中位数表示，计数资料采用频数或者率表示。两组计量资料比较服从正态分布的采用两个独立样本t检验，不服从正态分布的采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

79例患儿均有发热（100%），热峰(38.65±1.35)℃，平均发热时间(6.35±1.43)d；72 例患儿有咳嗽症状（91.1%）、平均咳嗽天数(6.75±1.43)d；42 例肺部闻及细湿啰音（53.2%）；19 例伴随有不同程度的气促表现（24.1%）；12 例有胸痛的表现（15.2%）。

观察组50 例中男性29 例（58.0%），女性21例（42.0%），年龄(91.64±19.53)个月；对照组29例中男性14 例（48.3%），女性15 例（51.7%），年龄(74.07±7.30)个月；组间年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

实验室检查结果：表1可见观察组和对照组CK-MB比较差异有统计学意义（P＝0.000），说明观察组相比对照组心肌损害程度较高。分析原因为MP抗原与人心脏平滑肌组织存在相同抗原，当MP感染后，机体可产生相应组织的自身抗体，并形成免疫复合物，导致心肌损害。观察组白细胞计数和对照组比较差异有统计学意义（P＝0.001）；观察组CRP和对照组比较差异有统计学意义（P＝0.000）。说明观察组相比对照组炎症程度偏高，当患儿持续发热、咳嗽，WBC、CRP偏高，要特别注意大叶性肺炎的可能，尤其是否存在支原体感染。

表1 支原体感染与CK-MB、WBC、CRP的关系

胸部X线片特点：所有病例X线胸片呈肺叶或节段性大片状密度增高影或肺实质浸润性病变。右侧肺炎49 例（62.0%），左侧肺炎30 例（38.0%），胸腔积液10 例。

观察组胸腔积液7 例（7/50，14.0%），对照组胸腔积液3 例（3/29，10.3%），两组胸腔积液发生率差异无统计学意义（χ2＝0.014，P＝0.905）。

79 例经治疗43 例痊愈（54.4%），28 例好转（35.4%），8 例无效（10.1%）。临床总有效率89.9%。入院后经治疗平均热退时间为(5.35±3.21)d，肺部体征好转时间为(4.35±2.15)d，总平均住院时间为(6.31±1.33)d。

表2可见联合组和单药组相比，热退时间，住院天数及症状改善时间均相对较短，差异有统计学意义（P＜0.05），说明联合组相比单药组起效快，能更快地控制炎症，改善症状，缩短住院时间。住院费用两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但直观上联合组费用相较单药组稍低，可能系住院时间相对较短，花费相对减少。

表2 两个治疗组临床分析

本文研究对象出院后门诊随访，咳嗽完全消失时间平均为(24.56±16.75)d，有2 例患儿合并喘息症状，给予雾化治疗2 周后好转。

对无效者8 例进行电话随访，其中5 例在外院行支气管镜检查，肺泡灌洗液结果提示3 例支原体感染、1 例草绿色链球菌合并衣原体感染、1 例草绿色链球菌合并合胞病毒感染，外院治疗后转归良好。另外3 例因家长拒接电话失访。

3 讨论

大叶性肺炎为常见的儿童社区获得性肺炎之一，是各种病原体感染引起的急性肺组织炎症，病变分布多局限于一个肺段以上的肺组织，可为大叶性，也可为节段性。其起病急、病程长、病情重，并发症多，是威胁儿童健康的重要疾病。由于儿科专科医生偏少、基层医院临床检查和实验室检查方法的不足，给临床诊治造成许多困难。本文通过回顾分析79 例儿童大叶性肺炎临床资料，结合查阅文献，谈谈我们的诊治体会。

3.1 要早期认识儿童大叶性肺炎症状及体征 发热是大叶性肺炎的一个重要的临床症状，多数可表现为稽留热、弛张热、不规则热。我们收住的79 例患儿全部具有发热症状，热型不规则，平均发热时间(6.35±1.43)d，与既往郑茂和杨岚[5]的报道相符。

咳嗽为本病的另一个突出特点，我们收住的79例患儿中72 例入院时即明显咳嗽，部分咳嗽症状先于发热。典型的大叶性肺炎早期不咳嗽仅有持续发热，4～5 d后咳嗽以刺激性干咳为主；继而多数咳嗽加重；日夜不分。可咳出白色黏液痰，偶含少量血丝，若咳出大量黄绿色脓痰，则提示可能存在细菌感染。有时可出现类百日咳样咳嗽，这是MP吸附于呼吸道从而造成黏膜损伤，使黏膜下末梢神经裸露所致。

儿童大叶性肺炎的临床特征不同于成人，特别是婴幼儿。常缺少成人大叶性肺炎的寒战、胸痛和咯铁锈色痰等典型表现，年长儿就诊初仅有发热或咳嗽，双肺听诊可闻不到啰音，我们的收治患儿中仅有不到半数体检可及啰音。婴幼儿起病时可仅表现为呼吸急促，咳嗽和发热均不明显。故对以咳嗽、发热、某侧呼吸音低为主要表现的年长儿以及呼吸急促为表现的婴幼儿，无论肺部是否有啰音，都要考虑到大叶性肺炎的可能性，及时做胸片或胸部CT以明确诊断。

3.2 要高度关注儿童MP感染引起的大叶性肺炎 随着气候变化，环境污染，抗生素滥用，耐药菌株不断出现以及传染病的流行，儿童大叶性肺炎发病率明显增加。随着临床检查技术的提高，大叶性肺炎的病原谱已发生很大的变化，支原体感染引起的大叶性肺炎逐渐增多[6]。我们收治的79 例中检出支原体抗体阳性者50 例，占比63.3%。因此进行病原学监测及临床特点的观察, 寻求循证医学的依据, 对指导临床治疗有非常重要的意义。

儿科医生在临床诊治中，需考虑患儿的年龄，不同年龄的儿童感染病原体的概率也不同，细菌感染以3 岁以下的儿童为主，而支原体感染则在3 岁以上儿童中较常见。可能原因为：(1)3 岁以下儿童与外界接触较少，感染支原体机会相对较小，而其自身免疫力差，细菌不易清除；(2)3 岁以上儿童活动范围广，接触事物渐多，更容易引起儿童间交叉感染。我们的结果因样本量较少，年龄分布特点不能很好地体现。

3.3 认识MPP的临床特点 MP属于柔膜体纲，支原体属，革兰染色呈阴性，能耐冰冻，是最小的介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物，无细胞壁，对作用于细胞壁的抗菌药物天然耐药。病原体侵入呼吸道后，多位于上呼吸道上皮内，通过产生过氧化氢、氨、神经毒素蛋白酶等物质破坏呼吸道上皮细胞[7]，并刺激机体的B淋巴细胞产生特异性抗体，造成免疫损伤而产生间质性肺炎或支气管肺炎的相关临床症状。

采用影像学和血清学检查是诊断MPP的主要方法。尽管MPP的影像学检查具有一定特点：①肺门阴影增浓为突出；②支气管炎改变；③间质性肺炎；④均一的实变影。但影像学检查要结合血清学检查，才能作为临床明确诊断支原体感染的依据。血清学检查MP抗体的检测时间窗为7～10 d（3～4周达高峰，2～4 个月消退）[8]。必要时可在患儿入院和入院1 周分别采血进行血清学检查，比较抗体的滴度变化，有条件的单位可进一步开展MP抗原的检测。

通过本文临床总结，结合查阅文献[2,5-9]，我们总结支原体感染引起的大叶性肺炎的临床特征是：(1)多见于学龄儿童及青少年。(2)热度不一，可呈高热、中等度热或低热。(3)发热时间较长，可持续1 周以上。(4)本病早期咳嗽少，仅仅出现一过刺激性干咳，而后出现咳嗽、咳痰较重。(5)肺部体征不明显，仅可闻呼吸音粗或呼吸音低，病变多为单侧受累，肺外表现多，常有消化系统、心血管系统受累症状。(6)影像学检查肺部病灶比临床的症状出现早并较重，胸部X线检查及CT检查多见某一肺叶的大片状密度增高影，以右下叶为主；(7)本病的外周血白细胞一般多不增高，但CRP增高明显，患儿具有持续发热，特别是WBC、CRP升高要怀疑MP感染存在。(8)住院时间长，呈大叶性肺炎改变的MPP临床症状较重，治疗较为困难，部分患儿需进行支气管镜灌洗术。(9)本病可能发展为重症肺炎支原体肺炎（severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP）或难治性肺炎支原体肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP），需引起关注。

3.4 头孢类联合大环内酯治疗儿童大叶性支原体肺炎是一个较好措施 文献报道3 岁以下幼儿病原体以细菌感染为主，肺炎链球菌感染占主导，溶血葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等病原菌也相对较多；3 岁以上儿童以支原体感染为主。儿童交叉感染的情况较常见，治疗时既要考虑抗菌治疗，又要兼顾抗支原体感染治疗[10]。

头孢曲松钠为三代头孢菌素，抗革兰阴性菌效果较好，抗肺炎链球菌、肺炎杆菌效果尤为显著，具有抑菌性强、组织液浓度高、稳定性好、安全性高等优点[11]。阿奇霉素是第二代大环内酯类衍生物，自身具有良好的抗菌谱且半衰期长，药物效应动力学显著。另外，该药进入机体后能与病原菌核糖体50S亚单位相互结合，抑制RNA细菌转肽过程，阻止蛋白质合成，在既往临床治疗儿童大叶性肺炎中发挥了良好的抑菌效果[12]。

我们的研究结果显示，儿童大叶性肺炎的总体转归良好，联合组在住院天数及临床症状缓解时间、胸部X线片好转时间均短于单药组（P＜0.05）。提示头孢曲松钠和阿奇霉素在治疗儿童大叶性肺炎中具有协同作用，能有效促进机体功能恢复，缩短住院时间，减少住院花费，应该提倡及鼓励。

综上所述，儿童大叶性肺炎需要引起儿科临床医生的重视，充分认识其临床特征，及时开展影像学检查，及早诊断和合理用药才能达到更好的治疗效果。