血栓弹力图与常规凝血指标评价80 岁及以上老年患者凝血功能的对比研究

陆金花，陈 钰，李建中

（苏州大学附属第一医院老年医学科，江苏 苏州 215006）

随着我国经济的飞速发展，人民的健康水平不断提高，80 岁及以上的老年人逐年增多，此类老年人往往合并多种慢性疾病。有研究显示80 岁及以上高龄老人易患疾病包括慢性肾盂肾炎、冠心病、支气管肺炎、恶性肿瘤，死亡原因前3位分别是恶性肿瘤、心血管疾病、肺炎，前10位死亡原因还包括脑卒中、消化道出血、肺栓塞、尿毒症、血液病、窒息等[1]。这些疾病中大部分会引起凝血功能异常[2-3]，因此及时评估此类患者的凝血状态可以采取有效的措施降低高龄老人的血栓及出血风险。凝血四项是检测凝血功能的常用方法[4]，是通过血浆分离后对凝血功能分阶段式的检测，仅仅检测内外源性凝血途径中数个凝血因子的功能，主要的参数有活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）、血小板计数（platelet, PLT）。而血栓弹力图（thromboelastography, TEG）是以全血为标本，检测凝血因子、血小板及纤维蛋白的聚集，血凝块形成及纤维蛋白降解的全过程[5]，以凝血反应时间（R）、凝血形成时间（K）、血栓最大振幅（MA）及凝块形成速率（α-Angle）为主要参数。但TEG在国内开展的较少，而且尚不成熟，有研究表明[6-7]，常规凝血监测指标与TEG存在多种相关性，但对于80 岁及以上老年人TEG能否取代常规凝血功能检测，两者的相关性及一致性如何，目前尚未见报道。本研究回顾性分析我院老年医学科2014年7月—2018年6月同步测定TEG、凝血四项的80 岁及以上老年人217 例，探讨TEG中R、K、α-Angle、MA与PT、APTT、FIB、PLT在80 岁及以上老年患者中的相关性和一致性。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取我院老年医学科2014年7月—2018年6月同步测定TEG、血凝常规及血常规的80岁及以上老年人217 例，其中男性162 例，女性55例，年龄80～100 岁，平均年龄为(87.1±3.5)岁；均合并3 种及以上疾病，合并疾病前6位的分别是高血压164 例，脑梗塞119 例，糖尿病83 例，肺部感染54 例，恶性肿瘤50 例，冠心病34 例。

1.2 实验方法 所有病人入院后静脉抽取3 份血，同步进行TEG、血凝常规及血常规检测。TEG检测：严格按照仪器使用说明书进行上杯操作[8]，使用美国Haemoscope公司TEG5000设备，抽取枸橼酸钠抗凝全血1 mL加入含高岭土试剂的试管中，混匀后吸取至检测杯中，再加入氯化钙后开始检测，电脑记录TEG曲线。血凝常规检测：使用Sysmex CA1500设备，将血液加入蓝色枸橼酸钠抗凝管中，以3 000 r/min的速度，离心后上机检测。血常规检测：使用Mindary BC-6800设备，将血液加入紫色EDTA-K2抗凝管中，混匀后上机检测。

1.3 主要监测指标 常规凝血检查主要指标：APTT、PT、FIB、PLT。TEG主要参数：R值、K值、α-Angle、MA。具体指标参考值见表1。

表1 各参数正常范围

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，正态性资料采用Pearson相关分析，非正态性数据采用Spearman相关，并作Kappa一致性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TEG与常规凝血指标的相关性分析 TEG检测的R和APTT呈线性相关（r＝0.224，P＜0.05），K、α-Angle、MA和FIB呈线性相关（r＝－0.354、0.317、0.542，P＜0.05）；K、α-Angle、MA和PLT呈线性相关（r＝－0.357、0.335、0.414，P＜0.05）。见表2。

表2 两种检测方法相关性分析

2.2 TEG与常规凝血指标的一致性分析 TEG及常规凝血指标按各自的厂家提供的参考范围，分为低凝、正常、高凝。将TEG反应凝血因子的参数R与APTT进行Kappa一致性分析，Kappa值为0.016（P＞0.05）。将TEG中反应FIB水平的参数K值、α-Angle和MA值分别与FIB进行Kappa一致性分析，Kappa值分别为0.141（P＜0.05）、0.160（P＜0.05）、0.606（P＜0.05）。将TEG中反应血小板功能的参数K值、α-Angle和MA与PLT进行Kappa一致性分析，Kappa值分别为0.142（P＜0.05）、0.024（P＞0.05）、0.263（P＜0.05）。见表3～表6。

表3 R与APTT的一致性

表4 K与FIB、PLT的一致性

表5 α-Angle与FIB、PLT的一致性

表6 MA与FIB、PLT的一致性

3 讨论

高龄老年人慢性疾病的患病率高，且随着年龄的增长，各器官功能衰退明显，凝血功能紊乱问题较为突出，所以对于高龄老年人，更需要及早识别高危人群，了解体内凝血状态，以提供及时及个体化的治疗方案。常规凝血指标检测对于凝血因子、FIB及血小板是分开检测的，无法评估血小板及FIB相互交联对凝血的作用及血凝块溶解的过程。且APTT、PT、FIB等反映的仅是血液凝固阶段的启动时相，此时仅生成5%的凝血酶[9-10]。TEG检测是模拟体内的凝血过程，仪器记录从纤维蛋白开始形成、纤维蛋白-血小板相互作用形成最强血凝块、最后到血凝块溶解的全过程，但不能评估PLT之间的相互作用、血管内皮细胞的功能、血流的剪切力等情况[11]，也无法区别是PLT、FIB及凝血因子的功能异常还是数量异常。

本研究显示R值与APTT有相关性，K值与FIB、PLT有相关性。α-Angle与FIB、PLT有相关性。MA与FIB、PLT有相关性。R值是指血样置入TEG仪器后凝血过程开始到电脑描记图振幅达2 mm需要的时间，这一指标主要反映凝血因子的质量和数量。这一过程是由高岭土激活的模拟体内的凝血过程，主要反映的是内源性凝血途径，故与APTT有相关性。K值指R时间终点到电脑描记图振幅达20 mm所需的时间，这一指标反映的是FIB与血小板两者之间相互作用形成血凝块的过程，故与FIB及PLT有相关性。α-Angle指从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，这一指标主要反映的是FIB与血小板相关作用形成血凝块的速度，故也与FIB及PLT存在相关性。MA是指电脑描记TEG图上的最大振幅，这一指标反映的是在FIB和血小板两者相互作用后形成的最终血凝块的最大强度及稳定性，同时，有研究显示MA由80%血小板和20%纤维蛋白决定[12]，故它与FIB及PLT存在相关性。

同时，在本研究中, K、MA与FIB、PLT之间，α-Angle与FIB之间存在一致性。其中MA和FIB具有较强一致性（Kappa＝0.606，P＜0.05），表示在检测FIB方面，两种检验方法可互相参考。而其他检测方法一致性均较弱，甚至无一致性，比如临床上有时会出现APTT延长，PLT减少，而此时R值及MA却正常，或者APTT值、FIB正常，而R值、K值缩短的情况。有研究显示[13]，TEG在检测老年2型糖尿病合并大血管病变患者的高凝状态较传统凝血功能检测具有更高的敏感性。而Ågren等[14]的研究中发现，对于需要输血的低凝患者，TEG的诊断效能较低。这便需要医生选择灵敏度较好的检测方式结合临床实际情况进行判断。

本研究中，两种检测方法相关性较强，但一致性弱。陆学军等[15]指出，TEG参考范围存在种群、地域等差异，建议每个实验室制定符合自己人群特点的参考范围。本研究所选择的均为高龄老人，参考范围可能与年轻人存在差异，导致诊断凝血状态时存在误差，尤其在α-Angle与常规凝血指标检测的一致性上与其他报道不一致，建议多机构联合，进一步研究建立一个属于不同年龄阶段人群的TEG参考范围。且本研究为回顾性研究，无法控制病人在治疗过程中使用的抗凝止血药物的种类及剂量，有可能会对不同的检测方法产生不同的影响。综上所述，TEG检测与常规凝血检测在诊断80 岁及以上老年患者的凝血功能时不可互相替代，同时检测这两者能更准确地检测出这类老年患者的凝血功能，更好地指导临床治疗。