农村失能老人长期照护困境与破解——基于山东省聊城市农村的调查

赵秋成，林 雪，杨秀凌

(1.东北财经大学 公共管理学院，辽宁 大连 116025；2.山东省日照市东港区人力资源和社会保障局，山东 日照 276818；3.东北财经大学 高等职业技术学院，辽宁 大连 116025)

一、引 言

失能是因身体内在或外在机能发生改变，或受外部偶发性事件影响所导致的正常生产、生活能力部分或全部丧失的状态。一般倾向于从人的基本生活和生产能力角度认识和定义失能。有学者[1-2]认为失能是因年老、疾病、伤残等原因导致各种机体功能出现障碍，从而影响个体生活自理能力的一种状态；也有学者认为，当一个人不能独立完成吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡等一项或多项活动时，即为失能。实际上，认知能力(1)认知能力是指对事物的构成、性能及与其他事物的关系、发展方向和基本规律等的认识和把握能力，它是人的知觉、记忆、注意、思维和想象能力等的综合反映。也是人们完成活动的基本条件之一，因而认知能力部分或全部受损也是失能的具体体现之一。基于此，本文将失能定义为：因人的身体机能下降和认知能力受损而导致的个体生活能力部分或全部丧失，以致于必须借助他人才能完成基本生存和生活活动的状态。本文讨论的农村失能老人专指生活在农村且年龄在60岁及以上的部分和完全失能的老年人口。

中国老龄科学研究中心课题组[3]的调查结果显示，2010年中国共有部分和完全失能老人3 300万人，占老年人口的19.0%，其中完全失能老人1 080.3万人，占6.3%；城市和农村完全失能老人分别占城市和农村老年人口的5.0%和6.9%。农村完全失能老人比重明显高于城市。全国第六次人口普查数据显示，中国农村身体健康老人占农村老年人口的40.4%，比城市低9.5个百分点，而农村身体不健康和生活不能自理老人占农村老年人口的20.3%，却比城市高9.7个百分点，农村老年人健康问题突出。按中国老龄科学研究中心课题组[3]测算的2015年中国农村老年人不能自理(失能)率(6.7%)估算，2015年中国农村失能老人数量约282.0万人。随着人口老龄化程度加深和人口预期寿命延长，失能老人数量还会进一步增加。因此，对失能老人特别是农村失能老人的照护是中国未来较长时期的社会焦点问题之一。

长期照护(Long-Term Care, LTC)，又称长期照料、长期照顾，也有人将其译为长期护理，但从严格意义上讲，长期照护既包含有照料和照顾之义，也包含了部分护理的内容，但它又不完全等同于长期护理。因为现实中的长期照护包含更多的是与老年人衣、食、住、行和精神抚慰相关联的服务内容，如帮助老人脱穿衣、饮水、喂饭、大小解、洗澡、陪老人聊天、散步(失能老人需借助轮椅等器具)，以及必要的身体按摩、偶尔的打针喂药、输液、测量血压血糖、身体康复性训练等，服务侧重点或重心在于照料或照顾，而长期护理则不同，其服务侧重点或重心在于医疗性护理和康复性训练，服务内容涉及打针喂药、输液、定时测量血压血糖、按照医嘱和老年患者情况进行定时康复性训练等。对提供护理服务的人员来讲，他们需要具备必要的医疗、医药和护理等方面的专业知识和技能，而提供照护服务的人员则没有此硬性要求，对他们而言，更重要的是应具有为被照护者提供日常饮食、起居及与被照护者进行良好沟通的能力。可见，无论从理论上还是在实践中，长期照护均与长期护理有着较明显区别。对于长期照护，裴晓梅[4]将其定义为为日常生活不能自理的失能人群所提供的生活照料、身体康复和基本护理等一系列服务。本文所言的长期照护与裴晓梅[4]的定义基本同义。

二、文献回顾

西方发达国家对失能老人照护的研究较早，经过几十年的发展，一些国家的失能老人照护模式业已成熟，失能老人照护机制已基本完善。相比之下，中国对失能老人照护的研究则起步较晚，实践层面与西方发达国家存在较大差距。不过，20世纪90年代末期以来，失能老人照护问题持续凸显，失能老人照护之呼声日甚一日，近年来相关研究成果也如雨后春笋般涌现出来。

目前国内学者对失能老人长期照护的研究主要集中在三个方面：一是对中国失能老人及其发展趋势的研究。潘金洪等[5]结合全国第六次人口普查数据，估算出2010年中国约有失能老人522万人，总失能率为2.9%；彭荣[6]运用马尔科夫模型，对中国2005—2050年失能老人数量进行了预测，认为这一时期中国失能老人数量将从2 173.0万人增加到7 077.6万人；杜鹏和武超[7]的研究表明，2004年中国约有8.9%的老人活不能自理；王乐芝和曾水英[8]的研究表明，中国失能老人规模大且呈快速增长之势，而且年龄越大的老人，失能的概率也越高，高龄老人是失能老人的主体。二是对失能老人的照护需求与供给进行研究。苏群和彭斌霞[9]基于2011年中国健康与养老追踪调查(CHRALS)数据的研究表明，2011年中国约有13.0%的处于失能状态的老人需要日常生活照护；中国农村失能老人的照护需求明显高于城镇，且女性失能老人的照护需求高于男性失能老人，90%以上失能老人主要靠家人照护，社会化照护形式较少。张思峰等[10]基于三省(直辖市)九市(区)共4 582户城乡居民家庭、60个社区(村)、38个养老机构的调查数据的研究表明，2015—2020年中国失能老人数量将由2 444.4万人增至3 848.5万人，失能老人照护需求极其旺盛。同时，他们也分析了目前中国失能老人生存与照护面临的一系列问题，如专业照护人员供给不足、子女照护缺乏、老伴照护艰辛、社区养老服务形式化、养老机构服务欠温存等。三是对国外经验及中国失能老人长期照护体系建设的研究。尹豪[11]全面深入研究了日本的长期护理保险实施情况，探讨了日本长期护理保险对中国的借鉴意义和价值。戴卫东[12]通过对德国长期护理保险的研究发现，目前中国在养老服务体系建设中存在的一系列问题，这些问题包括医疗保健与精神慰藉缺失、服务质量整体不高、民办养老机构扶持政策可操作性不强、养老服务职能部门条块分割等，并提出了中国长期护理保险制度构建的十大议题。曹盛和刘聘[13]以陕西省关中地区五泉镇为例研究了中国农村失能老人照护困境中的家庭因素，认为计划生育所造成的家庭规模减小、农村子女结婚即与老人分家的习俗、农村一些家庭婆媳间的矛盾，以及女儿在照护父母方面责任的缺失，是导致越来越多农村失能老人深陷照护困境的重要方面。杨二妹[14]基于M村6户家庭的访谈对农村失能老人照护问题的研究表明，农村失能老人生病无人照护、临终无人关怀、殡葬无人负责等问题比较突出，需要引起政府和社会高度重视。杨团[15]基于泰普·克罗格的照护贫困，分析了农村失能老人的照护问题，认为中国农村失能老人存在严重的失能照护贫困问题，中国失能老人主体在农村，但农村经济却远落后于城市；城市和农村失能老人依靠家庭照护的比率分别为81.1%和94.0%，农村接受居家上门服务的比率只有3.1%，比城市低7.6个百分点，选择机构照护的失能老人分别占城市和农村失能老年人口的比率为8.0%和2.7%，农村比城市低5.3个百分点。

总体来看，这些研究关注的大多是城市失能老人，针对农村失能老人照护所进行的专门研究比较少见。在中国特别是农村，计划生育导致的家庭规模减小，20世纪80年代中期以来农村劳动力人口的大量外流，以及西方利己主义价值观和享乐文化侵入所引致的人们孝养意识的淡化，与中国农村社会保障制度和体系不完善及其保障能力低下等因素相叠加，在严重“蚕食”农村家庭养老价值观和文化根基的同时，也使越来越多农村失能老人面临乏人甚至无人照护的窘境。

本文结合在山东省聊城市农村调查的直观感受及获取的典型个案材料，探讨农村失能老人长期照护问题，是对农村老人长期照护研究的一次尝试。此次调查选取了聊城市下辖8个区县中的东昌府区、冠县、高唐县和阳谷县4个区县。考虑到农村失能老人呈点式分布的特征以及失能老人家庭特别是子女对老人照护问题的敏感性，本次调查采取由熟人引领进行入户或户外随机访谈的方式。事实上，即便如此，一些失能老人家庭的被访者因心存忌惮，仍然表达了拒绝或不愿配合的态度。此次调查共下发和回收调查问卷115份，其中有效问卷110份，有效率95.7%；同时，对个别失能老人家庭进行了深度访谈。

三、农村失能老人长期照护问题分析

通过对失能老人家庭的调查和深度访谈，本文发现目前农村失能老人在长期照护方面存在如下问题：

(一)长期照护家庭资本缺乏

长期照护家庭资本是指以被照护老人及其子女为核心建立起来的，以血缘、姻缘和收养关系为纽带，以责任、信任和规范为基础的，对老人生存和生活具有直接和间接照护作用的亲情网络资源。不同于长期照护社会资本(2)长期照护社会资本是指嵌入社会结构和社会网络中、对满足老人物质、精神和心理需求具有直接或间接支持作用的所有关系资源的总称。它建立在道义和友情基础之上，是社会公平正义和真、善、美的体现，属于弱关系支持网络。，长期照护家庭资本是以血缘、姻缘和收养关系为纽带的强关系性支持网络，是对失能老人长期负有直接责任和义务的人力群体。这种资本自20世纪80年代以来在中国农村正呈快速衰萎之势，主要突出地表现在如下三个方面：

第一，家庭小型化增大了失能老人获取家人和亲朋日常照护和情感支持的难度。据统计，20世纪80年代初期中国城乡家庭多代同堂比率占40.0%左右，而到2010年第六次全国人口普查时，农村大家庭比率已降至23.0%，目前中国农村户均人口在3人左右，且呈进一步缩减趋势。少子女或无子女家庭越来越多。大量少子女或无子女家庭在动摇中国农村家庭长期一贯的家庭养老或父母“轮养制”[16]人力基础的同时，也在不断加大着少子女家庭的养老负担，进而也提高了失能老人的养老风险。

第二，家庭利益分化和人们价值观转变使传统的家庭亲情趋于淡化。20世纪80年代特别是90年代以来，一方面，中国城乡经济社会发展和市场经济体制的推行，使原来以祖辈或父辈家庭为基本利益单元的“单核”大家庭逐渐向以父辈、子辈具有各自利益单元的“多核心”小家庭转变[17]，在这种情况下，子辈因忙于自己小家庭生计而无暇或无法顾及年老父母，有的常年不在父母面前露面，甚至很少与父母通电话，一些农村老人无奈在孤独、守望和期盼中度日。调查中听到农村老人说的最多的是“孩子们忙，没时间来”、“他们哪有时间回家，都忙着挣钱呢！”、“忙，很长时间都没来扒头啦！”之类的话。另一方面，西方享乐思想和利己主义价值观的盛行，强烈冲击着中国农村传统的家庭伦理基础，骨肉亲情、手足感情被自私和冷漠所冲淡。

第三，农村青壮年劳动力外出务工经商进一步加重了农村失能老人长期照护家庭资本的短缺。青壮年劳动力的跨城乡、跨地区流动及非农就业，在打破农村家庭固有的完整性和家庭成员有序分工格局的同时，也使一些老人不得不担负起既要照顾自己，又要种地和照看孙子女的责任。据统计，2010—2016年中国流动人口基本维持在2.2亿—2.5亿人，这其中农村人口约占九成。

在山东省聊城市农村调查时发现，由上述方面导致的农村老人特别是失能老人得不到家人有效照护现象并不少见。

案例1：林姓老人，女，83岁，丧偶，老年痴呆3年，大小便失禁，育有一子两女。丈夫生前是煤矿企业退休工人，每月有退休金；丈夫去世后，林姓老人将丈夫的退休金交给大女儿保管。此事引起儿子和儿媳不满，怀疑大姐拿走了父亲的退休金。为此事，姐弟甚至大打出手。大女儿被儿子打得住进医院。林姓老人的大女儿全家在外地，二女儿早年接父亲的班，现为煤矿企业职工，两个女儿长期不在身边，只有儿子与林姓老人同住在一个村。因退休金问题母子发生冲突，母子亲情日趋淡化，加之儿媳蛮不讲理(林姓老人言)，此事件后，儿子不再照护母亲。林姓老人患病后，由两女儿照顾。林姓老人曾经因病重住过院，出院后两女儿均各自回去上班了。但出院后不久，疾病重犯并日趋加重，因丧失自理能力，经常在屋里随地便溺，老人身上也经常沾满污秽。邻居不忍，女儿不在时经常给林姓老人送水送饭，但这对老人来讲根本无济于事。无奈，大女儿被迫辞去外地工作回老家照护母亲；二女儿也隔三差五来照看老人，并支付一定的照护费用。

案例1中林姓老人的两个女儿均在外地生活和工作，无法为老人提供及时照护，儿子与林姓老人分家单过，虽同住一村，但因退休金一事与母亲生怨，从不再去探望；而且为“报复”母亲，当其母生病且失去自理能力时，尽管两个姐姐不在身边，儿子也不去尽子女对母亲的照护之责。这种由利益冲突诱致的怨念明显背离了中国社会所倡导的孝道人伦。此案例中，林姓老人幸运的是有三个孩子，虽然儿子不尽孝养照护之责，但大女儿尚能在权衡孝道和利益后辞去外地工作回家照护母亲，倘若大女儿无法抽身回家尽照护之责，林姓老人的生活甚至生存岂不陷入危机？此案例影射出的仅为长期照护家庭资本衰萎过程中中国农村部分失能老人生存和生活境况的一个侧面，深入调查可以发现，诸如林姓老人的情况在农村并非个例。

长期照护家庭资本衰萎还体现在农村失能老人因收入来源单一而缺乏有力的家庭经济支持。问卷调查结果显示，被调查农村失能老人中，74.5%的老人将农村基本养老金视作主要收入来源，40.9%的将子女赡养费视作主要收入来源，15.5%的老人依靠配偶的劳动所得生活，13.6%的失能老人靠家庭积蓄生活(如表1所示)。

表1 失能老人的照护主体及收入来源情况(N=110)

注：表中“照护者”和“收入来源”均为多选题，因而这里的“占样本”之和不等于100%。

然而，由于目前中国农村基本养老金标准仍然较低，多数地方月均不足百元。而且，调查中还发现，很多靠子女赡养的农村失能老人，实际上从子女那里得到更多的不是钱，而是米面和油等生活物质资料。因此，一旦配偶和子女等不能提供照护，农村失能老人实际上并无多余的钱去雇佣保姆或小时工，只能靠配偶或自己艰难度日。

(二)长期照护社会资本缺乏

长期照护社会资本是现代社会养老服务体系的重要组成部分，也是家庭养老社会化的重要支撑。在中国，由于农村社会生产力和经济发展水平一直落后于城市，加之长期的重城轻乡制度安排，在农村长期照护家庭资本快速衰萎，特别是农村失能老人家庭照护资源不足的情况下，长期照护社会资本的缺乏给农村老人特别是失能老人生活甚至生存造成的影响是巨大的。目前中国农村失能老人长期照护社会资本缺乏主要体现在如下四个方面：

第一，农村社区建设和社区发展落后，导致社区养老和社区居家养老缺乏有力的支撑平台。对山东省聊城市农村的调查结果表明，98.2%的被调查者反映，社队消失后村委会的功能和作用已大大削弱，农村社区形同虚设，社区养老和社区居家养老根本无从谈起，农村老人失能后只有靠家人，特别是配偶、子女等照护，靠其他亲属或请保姆的仅占很小比率(如表1所示)。

第二，社会养老服务救助缺乏，使独居失能老人随时可能陷入生活甚至生存困境。在农村，各家各户均分门独院居住，近30多年来，随着农村住宅的新建和改扩建，不仅农村家庭的庭院在扩大、院墙在增高，而且邻居之间的居住距离也在变大。因经济窘迫和旧院难离，失能老人大多居住在村旧址的住宅内，而经济条件好、身体强健的青壮年家庭则大多居住在村旧址改扩建住宅或搬迁到了村边的新建住宅中。农村居民居住的日益分散化及住宅的高墙大院化，一方面，使村民间甚至邻里间的日常交往减少，信息不完全和不对称性以及信息传播的速度和广度均在降低。另一方面，家庭与家庭之间、人与人之间的互助互济也随着邻里间来往的减少而趋于弱化，这无疑增大了农村失能老人特别是独居失能老人的生活甚至生存风险，当他们亟需家人和邻里帮助时很难得到及时回应和帮助。另外，社会养老服务救助的缺乏，也使他们想从社区和社会渠道得到服务救助的愿望难以达成，有的甚至酿成了悲剧。

第三，农村低保“一刀切”的制度安排，使一些有子女但经济拮据的失能老人无法享有最低生活保障权利。调查中发现，山东省聊城市政府按照上级文件精神采取了直接减少领取最低生活保障费人数的政策。该政策规定，是否因病因残、年老体弱、丧失劳动能力及生存条件恶劣等造成生活常年困难，且家庭年人均纯收入低于当地农村低保标准，不再作为衡量能否享受农村低保的唯一条件，即是说，即使上述条件满足，只要家庭中有健康的成年子女，就不再享受农村最低生活保障，之前享受低保资格的，也要取消。这一规定使那些少子女或子女不在身边的失能老人家庭的境况变得更加糟糕。

案例2：李姓老人，女，62岁，5年前腿开始腐烂，处于重度失能状态；其丈夫75岁，股骨头坏死，卧床两年。丈夫卧床后，夫妻两人均失去收入来源，每年仅有的收入是按国家规定领取的2 400元农村基本养老金。然而，两人每月药费500元，靠一个月200元的养老金根本无法维持两人生活。因此，多年来一直靠领取低保生活。随着低保资格被取消，两人的生活陷入困境。夫妻虽育有一儿一女，但女儿远嫁他乡，很少回家，平时也很少给老人寄钱。儿子虽在身边，但无特殊技能和稳定工作，而且为照顾失能父母，只能呆在家里靠种地为生，收入比较有限，加之还要供养两个孩子上学，也很少给老人钱。两位老人平时由儿媳照顾，因儿媳平时还要送孩子上下学，常日奔波，异常辛苦。

案例2中两位老人均失能且无经济来源，还被取消了低保资格，只有靠基本养老金生活。日常照护主要靠儿媳，但因儿媳还要同时照顾两个孩子，因而经常感到力不从心。没有多余的钱雇保姆和无法享受最低生活保障，使他们的生活境况愈发艰难。

第四，社区和社会养老服务缺乏，使由家庭养老功能弱化留下的养老服务空缺无法得到弥补。调查时了解到，近些年山东省聊城市虽然非常重视农村幸福院建设，且在农村建成了300多家公立和私立幸福院，但从农村幸福院的运作情况看，大多数农村幸福院只能为老人提供日间娱乐服务，加之资金短缺、技术缺乏，农村幸福院很难惠及到失能老人。而且很多地方的农村幸福院往往流于形式，很多农村幸福院建成后几乎天天大门紧闭，有的甚至从未开放过。在山东省聊城市D村调查时发现，虽然农村幸福院设施齐备，但活动室、休息室和厨房等却门窗紧闭，只有几个老人在院里打麻将。乡镇敬老院只对农村“五保老人”开放，贫困、空巢和失能老人无资格入住。调查的37家民办养老机构虽设有9 527张床位，但因远离村庄且环境一般，加之无专业照护人员等，入住率比较低。

(三)农村失能老人精神照护被忽视，照护服务与需求不吻合

调查中发现，农村失能老人照护“只管身体，不顾心情”现象成为常态。表2列示了被调查农村失能老人照护需求满足情况。

表2 被调查农村失能老人照护需求满足情况

注：“参与调查人数”是指被调查的110名农村失能老人中对相关问题进行回答的人数。

由表2可见，农村失能老人在家务劳动和生活起居照料方面有着较高满足率，而在精神照护和护理康复方面的满足率相对较低，特别是在精神照护方面，参与回答的59人的实际需求满足率为62.7%，若将参与相关问题调查却未对该问题作答的46人考虑进去，农村失能老人精神照护的需求满足率很可能不足四成。而且，被调查者中反映有生活孤独感的失能老人占49.0%，这其中有11.3%的失能老人甚至觉得孤独感很强，感到很快乐的仅占4.7%。有的重度失能老人常年卧床，子女除了每天喂饭、伺候大小便时在身边外，其他时间均不在身边，平时也无其他消遣活动。即便那些未卧床的失能老人，因得不到足够关心和照护，加之身体功能障碍，心理渐渐失衡并滋生悲观、厌世情绪，有的甚至在孤独、凄凉中悲惨离世(3)2016年12月，一王姓老太身患疾病，生活不能自理，无子女。侄子有一孩子——侄孙由王姓老太抚养成人。王姓老太丈夫去世之后，侄子一家出于对王姓老太的感恩，由侄媳照护她的生活起居。王姓老太总感觉自己拖累侄子一家，精神压力渐增，因想不开，在院子里石榴树下自缢身亡，结束了自己生命。。失能老人自残、自杀现象虽是极端个例，但这种现象却严重背离和谐社会建设的目标追求，应引起政府部门和社会高度重视。

(四)农村失能老人排斥机构照护

调查中发现，在农村人们不仅搞不清养老院、敬老院等的异同(4)与社会福利院和敬老院不同，养老院大多是民办养老机构，主要接收居家养老有困难的老人，而且一切费用自理，属于自负盈亏的商业性养老服务机构。敬老院是农村集中供养“五保老人”的场所，是国家发展福利事业的具体体现，其收养的“五保老人”以集体供养为主，保吃、保穿、保住、保医、保葬，辅之以国家和社会的必要救助。，而且较普遍认为，只有那些无儿无女、没人赡养的老人才应去养老院，老人被送去养老院，往往被视作无人照管或子女不孝的结果。上述思想观念在农村特别是落后地区具有普遍性。因此，被调查失能老人中九成以上不愿去养老院接受长期照护，而且占七成的失能老人表示坚决不去养老院的强烈意愿。进一步调查发现，73.0%的失能老人对养老院持排斥心理，50.6%的失能老人则是子女亲朋不让去(如表3所示)。因为在很多人看来，送父母去养老院属于不孝，不仅丢人现眼，而且还会被人说闲话、“挫后脊梁骨”。

表3 农村失能老人接受机构照护意愿及不愿意接受机构照护的原因

注：表中“不愿意接受长期机构照护的原因”为多选题，因而各选项之和不等于100%。

对农村失能老人失能程度、年龄段及是否接受机构照护的研究发现，越年轻、失能程度越低的老人，越不愿接受机构照护；反之，失能程度越重、年龄越大的老人，越容易或愿意接受机构照护。究其原因，主要有三：一是失能老人的“老而无用感”随年龄增长和失能程度加重而加深。年龄越大，失能程度越重，失能老人对子女的依赖性越强，他们越感觉自己没用，“不仅帮不了子女，还是子女的累赘”。调查结果显示，91.2%的失能老人觉得自己是儿女的负担。失能老人越感觉自己没用，其对子女的愧疚感越强，越有可能从心理上接受机构照护。二是年龄越大、失能时间越长，失能老人的心理越敏感、越脆弱，焦虑感和被嫌弃感也越强烈。常言道，“久病床前无孝子”，常年繁重的照护压力，往往会使照护者心生厌倦，进而滋生抱怨甚至嫌弃情绪，这种情绪往往借助对人或事的不耐烦及对老人的冷言冷语甚至呵斥表现出来，即所谓“色难”。长时间处在被嫌弃、被呵斥和缺乏尊重感环境中的人，会渐渐产生对家庭生活的厌倦感，心理也会变得越来越敏感、脆弱和焦虑，因而更愿意接受机构照护。三是子女对心理或精神照护的忽视使重度失能老人孤独感的排解受阻。调查中发现，那些卧床老人，除了基本生活需求，无任何娱乐、消遣活动，也无人陪伴。孤独寂寞感使他们更向往那些人多、热闹的地方，哪怕无人与之交流，看着别人做事、说话，也是一种消遣或郁闷排解，并从中获得乐趣和满足。因此，随着年龄增长和失能程度加深，农村失能老人对机构照护的排斥感呈逐渐下降趋势。

四、结论与建议

结合实地调查和问卷调查结果的分析发现，在长期照护家庭资本衰萎及长期照护社会资本缺乏的中国农村，一些失能老人正面临越来越严峻的生活和生存困境。家庭作为失能老人生活和生存的最基本场所，因其倾注了老人大半生心血和精力，是其获取失能照护资源及情感寄托和精神慰藉的首选地。然而，人们价值观的转变和家庭利益格局的分化、家庭规模的小型化、结构的核心化，以及青壮年劳动力的外流和非农化，在打破原有家庭伦理和孝道价值格局的同时，也使失能老人长期照护家庭资本趋于弱化和衰萎。与此同时，农村失能老人经济支付能力的贫弱，特别是长期照护社会资本的缺乏，使失能老人长期照护问题愈加突出。在长期照护家庭资本快速弱化和衰萎大背景下，如何通过完善农村基本养老服务制度和体系、发挥政府引领和社会资本参与的作用，在加强农村社区建设、完善社区内部治理结构、建立经费保障和人才保障机制的同时，充分调动企业和非营利组织参与农村基本养老服务的积极性，是一项十分迫切的现实任务。

第一，加强和完善子女孝养责任立法，重塑孝亲文化和孝道价值观。目前国家相关法律法规虽然明确规定了子女对父母的孝养义务，然而，“民不告，官不究”使现有法律法规未能在督促子女尽孝养责任中发挥应有作用，子女是否尽孝养责任和尽到了多少责任，主要还是靠社会舆论监督和道德约束，以及子女的自觉和回报父母意识的强弱，在这种情况下，家庭成员照护失能老人的行为往往被视作子女回报或报答父母养育之恩的一种情感性行动[18]，或为避免社会舆论和道德谴责的一种被迫行为。那些缺乏良知和感恩之心、不在乎邻里和社会舆论谴责的人，往往置孝养责任于不顾，如若无人告发，法律通常也不会追究其孝养责任。从发挥法律法规的约束力和追责效力着眼，应在进一步加强和完善子女孝养责任法律法规的同时，在社区建立孝养责任监督和法律援助机制，瞄准每一位社区老人特别是失能老人，精准监督，精细服务，引导子女履行孝养责任。另外，通过加强现代孝道文化和孝道价值宣传，评选孝亲模范、“五好家庭”等，培养尊老、敬老、爱老、孝老的社会文化氛围，使养亲、孝亲和敬亲成为一种自觉的社会文明风尚，重塑农村社会的孝亲文化和孝道价值观。

第二，加强农村社区建设，为农村失能老人长期照护服务提供有力的支撑平台。农村失能老人长期照护问题的解决，一离不开家庭，二离不开社区和社会，而在长期照护家庭资本快速衰萎、社会基本养老服务需求日甚一日大趋势下，因家庭养老功能弱化留下的养老服务“空缺”必须由社区和社会来弥补。然而，需要强调和明确的是，农村养老服务体系建设是以农村社区为基本平台的，而现实情况是，目前虽然很多地方的村队组织——村委会和村民小组仍然存在，但其功能已经弱化甚至退化，聚合村民的能力已大不如前，基于此，要推动社区养老和社区居家养老在农村落地生根，首先就必须加强农村社区建设，通过农村社区再造及其内部治理结构重构。一方面，完善和增强农村社区的自治功能和养老服务能力。另一方面，国家应通过政策引导及参与机制和激励机制建设，引导社会组织和社会资本积极参与到社区治理和养老服务供给中来，尽快建立起与现代社会发展和新农村建设相符合且具有较强承接社会基本公共服务功能和能力的新型农村社区，为农村失能老人长期照护服务提供强有力的支撑平台。

第三，推进以农村社区为中心的区域性养老服务中心建设，满足农村失能老人的养、护需求。养老服务中心不完全等同社区服务中心，其主要功能：一是为老年人提供养、护甚至部分医疗性服务。二是为一定区域范围内农村社区提供管理、技术和业务指导及人才培训支持。养老服务中心既应按可及性原则建设，发挥其对周边社区的辐射和带动作用，也应本着成本最小化、效用最大化原则建设，尽可能建在乡镇和中心社区所在地，同时确保养老服务中心的建设质量和水平，特别是在服务设施设备、业务范围、技术推广和应用、管理能力及技术人才配备等方面，要确保能为所辐射社区及服务站点提供全面、高质量服务。Penchansky 和 Thomas[19]认为医疗服务可及性取决于患者的需求及服务体系满足其需求能力之间的吻合度，如此，养老服务中心建设应把关注老人养老服务需求及其满足养老服务需求的能力紧密结合起来，切实使周边农村老人感受到距离的可及性、交通的便利性、技术和服务的可接受性。三是养老服务中心建设应因地制宜，既要考虑不同地区的地理条件，尽可能降低时间成本、提高交通的便利性，也要考虑农村老人的不同情况和需求，把分散养老与集中养老、居家养老与机构养老、生活照料与护理康复等有机结合起来，构建横向到边、纵向到沿的养、护服务网络，形成养老服务中心与居民社区和老人家庭层级联动、环环相扣的老人照护服务支持体系。四是养老服务中心应定位于养、护，避免将养老服务中心建成养、护、医全能的社区医院或社区“住院部”。即是说，社区养老服务中心建设应奉行以养护为主的原则和目标，不宜过多承担医院的医疗责任，即便附以医疗功能，也尽可能定位于简单的医疗救护，这是社区养老服务中心建设中应特别明确和注意的问题。

第四，建立长期护理保险制度和养老服务社会救助制度，提高长期护理保险和养老服务社会救助的精准度。与基本养老保险制度和基本医疗保险制度不同，长期护理保险制度是侧重护理和部分医疗服务的“点”式保险制度。即是说，该制度虽然是一种普惠的强制性保险制度，但这种“普惠”却是有条件和理性排他的，因为只有那些患病、残障及部分或全部丧失自理能力的老人才有资格享用。该制度体现的是社会公平正义和公民互济原则。养老服务社会救助作为现行社会救助制度从物质或经济性救助向服务性救助的扩展和延伸，既可彰显国家维护和保障公民基本权利的责任担当，也可弥补社会保险制度甚至长期护理保险制度的缺陷和不足，帮助那些因偶发事件或不可抗力陷入生活和生存困境的老人和准老人摆脱困境[20]。上述两种制度建设的根本是建立科学、有效、快捷的资格甄别和考评监督机制。从目前实行长期护理保险试点的地区和城市情况看，其突出问题有：一是相关法规制度建设不健全。二是资格甄别机制建设缺乏系统性和科学性。三是护理保险资源缺乏、服务可及性差，很多地方并未将城乡结合部及农村和农民纳入其中。四是一些地方并未将长期护理保险按独立险种对待，而是将护理保险与城乡居民基本医疗保险简单绑定，导致长期护理保险侵占基本医疗保险基金问题。五是考评监督机制还未很好建立起来。鉴于此，如何建立起科学、有效的基金筹措机制及受惠人资格甄别和服务考评监督机制，以及如何处理好护理保险、养老服务社会救助与城乡居民基本医疗保险三者间的关系，使之相互补充、相互促进，是政府和社会必须面对的现实性重大课题。

第五，完善和优化政府购买服务机制，创新照护服务购买方式，切实将有限的照护服务资源精准提供给那些有迫切需要的失能老人。政府作为基本养老服务的倡导者和主导者，其作用是其他养老服务主体难以替代的，特别是对那些孤寡、贫困的失能老人，政府就是他们最可靠的依赖。在农村失能老人长期照护问题上，一方面，政府扮演着制定相关法规制度和照护服务发展规划，积极推动资格甄别及判定标准和服务质量标准的制定，以及监督下级政府落实长期照护服务工作等的角色。另一方面，政府也担负着出资购买长期照护服务的责任。结合国外经验，从确保购买服务工作顺畅、有序、有效和可持续开展着眼，政府应通过建立系统、科学、有效的养老服务购买机制、优化管理和服务流程、创新长期照护服务购买方式、完善社会信用制度和考评监督体系[21]，避免长期照护服务资源被挪用和套现等问题，确保长期照护亟需者——农村失能老人得到及时、周到、贴心的照护服务，切实保障农村失能老人的基本权益，维护失能老人的尊严。

总之，随着人口深度老龄化及家庭规模小型化、结构核心化，特别是农村长期照护家庭资本衰萎及长期照护社会资本缺乏甚至“缺位”，农村失能老人长期照护的缺失正在危及农村家庭和睦、社区和谐及社会安定，挑战着一些农村失能老人的基本生存权利和生活尊严。从改善农村失能老人生存和生活境况，使他们的晚年过得体面和有尊严着眼，政府、家庭和社会应齐心合力，各担其责、各尽其力，共同将这一保障和维护老人基本权利的工作做实、做好，使尊老、敬老、孝老、亲老、爱老成为中国家庭和社会自觉自为的文明风尚，成为中华民族繁荣昌盛和精神文明的核心体现。