同型半胱氨酸与2型糖尿病中医证候关系研究

卢聪 赵进喜 黄为钧 张秀媛

[摘要] 目的 研究同型半胱氨酸（Hcy）與2型糖尿病中医证候的关系。 方法 选择2017年1月～2018年6月于北京中医医院顺义医院内分泌科接受治疗的2型糖尿病合并高Hcy血症患者200例作为研究对象。按中医辨证分型，主证分为脾虚胃热证96例、气阴两虚证38例、肝肾阴虚证36例、阴阳两虚证30例，兼证分为浊证30例、痰证33例、湿证59例、瘀证78例。采用全自动生化分析仪测定受试者血清Hcy水平。 结果 不同中医主证证型患者Hcy水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。不同中医主证证型Hcy水平两两比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），表现为阴阳两虚证型>肝肾阴虚证型>气阴两虚证型>脾虚胃热证型。不同中医兼证证型患者Hcy水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。不同中医兼证证型Hcy水平两两比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），表现为瘀证>湿证>痰证>浊证。 结论 Hcy可能是2型糖尿病发生、发展的重要因素。Hcy水平与2型糖尿病不同中医证型之间存在一定关联，可以为2型糖尿病中医辨证分型的标准化、规范化研究提供一定的借鉴。

[关键词] 2型糖尿病;中医证候;同型半胱氨酸;中医证型分布

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）04（a）-0118-04

Study on relationship between homocysteine and traditional Chinese medicine syndrome of type 2 diabetes mellitus

LU Cong1   ZHAO Jinxi2   HUANG Weijun3   ZHANG Xiuyuan1▲

1.Department of Endocrinology， Shunyi Hospital， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing   101300， China; 2.Department of Nephroendocrinology， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing   101121， China; 3.Key Discipline Laboratory， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing   101121， China

[Abstract] Objective To study the relationship between homocysteine （Hcy） and traditional Chinese medicine syndrome of type 2 diabetes mellitus. Methods Two hundred patients with type 2 diabetes mellitus combined with hyperhomocysteinemia received treatment in Department of Endocrinology of Shunyi Hospital， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2017 to June 2018 were selected as research subjects. All patients were divided into syndrome of spleen deficiency and stomach heat （96 cases）， syndrome of deficiency of both qi and yin （38 cases）， syndrome of yin deficiency of liver and kidney （36 cases）， syndrome of deficiency of both yin and yang （30 cases） according to principal syndrome differentiation. In addition， they were divided into syndrome of turbidity （30 cases）， syndrome of phlegm （33 cases）， syndrome of dampness （59 cases）， syndrome of stasis （78 cases） according to incidental symptom differentiation. The fully automatic biochemical analyser was used to determine the levels of Hcy. Results Hcy levels of patients with different traditional Chinese medicine main syndromes were significantly different （P < 0.05）. There was significant difference in Hcy level between two types of traditional Chinese medicine main syndromes （P < 0.05）， which was manifested as syndrome of deficiency of both yin and yang， syndrome of yin deficiency of liver and kidney， syndrome of deficiency of both qi and yin， syndrome of spleen deficiency and stomach heat. There was significant difference in Hcy level among different traditional Chinese medicine syndromes （P < 0.05）. There was significant difference in Hcy level between two types of traditional Chinese medicine accompanying symptoms （P < 0.05）， which was manifested as syndrome of stasis， syndrome of dampness， syndrome of phlegm， syndrome of turbidity. Conclusion Hcy may be the important factor in the development of diabetes mellitus. There is a certain correlation between Hcy level and different traditional Chinese medicine syndrome types of type 2 diabetes mellitus， which can provide some reference for the standardization and standardization of traditional Chinese medicine syndrome differentiation of type 2 diabetes mellitus.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; Traditional Chinese medicine syndromes; Homocysteine; Distribution of traditional Chinese medicine syndrome

随着社会经济的高速发展，人们的生活水平也越来越高，但由于生活方式以及饮食结构等发生改变，如生活节奏快，长期处于高压状态，而体力活动减少，且饮食不均衡，过食肥甘厚味，导致机体胰岛功能紊乱，从而使糖尿病的发病率逐年升高，尤以2型糖尿病高发[1]。2型糖尿病患者心脑血管并发症是其致残、致死的主要原因，严重威胁患者的生命安全[2]，因此，如何防治心脑血管疾病成为当今世界防治糖尿病并发症的重要动向，也是糖尿病患者延长生命的关键所在。目前临床上缺乏简便廉验、能够早期发现2型糖尿病合并心脑血管疾病的有效指标，而同型半胱氨酸（Hcy）作为一种反应性血管损伤氨基酸，与心血管疾病和糖尿病的关系日益受到重视[3-4]。研究指出[5]，高Hcy血症合并2型糖尿病的患病率很高，其增加了动脉粥样硬化的危险性，故研究高Hcy血症和2型糖尿病之间的关系具有十分重要的意义。

现代医学对2型糖尿病多采取对症治疗，虽能起到一定的疗效，但难以很好地控制病情进展。中医药在糖尿病的预防及治疗中有着独特的优势，且成效显著，但中医学对糖尿病的辨证分型主要依靠临床医师的经验判断，主观性较强，缺乏客观依据支持，不利于改进治疗策略。本研究通过分析Hcy与2型糖尿病不同疾病阶段、不同中医主证和兼证证型的相关性，来协助判断病情，并为2型糖尿病中医辨证分型的标准化、规范化提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2018年6月于北京中医医院顺义医院（以下简称“我院”）内分泌科门诊及病房接受治疗的2型糖尿病合并高Hcy血症患者200例作为研究对象，患者均自愿加入本研究。其中，男97例，女103例;年龄18～74岁，平均（48.61±10.28）岁;平均糖尿病病程（4.06±1.33）年。中医辨证分型，主证：脾虚胃热证96例，气阴两虚证38例，肝肾阴虚证36例，阴阳两虚证30例;兼证：浊证30例，痰证33例，湿证59例，瘀证78例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准  参考1999年WHO制订的糖尿病诊断标准[6]。高Hcy血症诊断标准：血清Hcy水平 >15 mmol/L[7]。

1.2.2 中医诊断标准  参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》[8]的诊断标准拟定。主要症状：多饮、多食、多尿、形体消瘦或尿糖增高。次要症状：汗出异常、视物模糊、手足麻木等。①主证包括脾虚胃热证、气阴两虚证、肝肾阴虚证和阴阳两虚证。脾虚胃热证候表现：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，肠鸣下利，虚烦不眠，头眩心悸，痰多，舌淡胖，舌下脉络瘀阻，苔白腻;气阴两虚证候表现：倦怠乏力，气短懒言，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，便溏，舌淡体胖，脉虚细无力;肝肾阴虚证候表现：尿频量多，浊稠如膏，腰膝酸软，目干而眩，耳鸣重听，肌肤干燥，多梦遗精，舌红少苔，脉细数;阴阳两虚证候表现：形寒肢冷，面色恍白，神疲乏力，腰酸阳痿，脘腹胀满，纳食不香，小便频数，余沥不尽，面目水肿，五更泄泻，舌淡体胖，脉沉细。②兼证包括浊证、痰证、瘀证、湿证。

1.3 纳入标准

①符合中医糖尿病诊断标准;②符合西医糖尿病诊断标准;③符合高Hcy血症诊断;④年龄：>18～ <75周岁。

1.4 排除标准

①妊娠及哺乳期妇女;②合并其他严重的原发性疾病（如急性脑梗死、冠心病、严重肝肾疾病、肿瘤患者等）;③合并精神疾病患者;④合并急性代谢紊乱及感染患者;⑤纳入研究前2个月内服用过影响代谢的药物，如利尿剂、激素等。

1.5 检查方法

由我院2名主治医师及以上的中医医师对患者进行中医辨证，建立病历档案。在研究过程中由专业人员为受试者抽取清晨空腹状态下肘静脉血4 mL，采用全自动生化分析仪测定血清Hcy水平。

1.6 统计学方法

所有数據采用SPSS 21.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，各组数据均符合正态分布且方差齐性，采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同中医主证证型患者Hcy水平比较

不同中医主证证型患者Hcy水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。不同中医主证证型患者Hcy水平两两比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），表现为阴阳两虚证型>肝肾阴虚证型>气阴两虚证型>脾虚胃热证型。见表1。

2.2 不同中医兼证证型患者Hcy水平比较

不同中医兼证证型患者Hcy水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。不同中医兼证证型患者Hcy水平两两比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），表现为瘀证>湿证>痰证>浊证。见表2。

表1   不同中医主证证型患者Hcy水平比较（μmol/L，x±s）

注：与脾虚胃热证比较，aP < 0.05;与气阴两虚证比较，bP < 0.05;与肝肾阴虚证比较，cP < 0.05。Hcy：同型半胱氨酸

表2   不同中医兼证证型患者Hcy水平比较（μmol/L，x±s）

注：与浊证比较，aP < 0.05;与痰证比较，bP < 0.05;与湿证比较，cP < 0.05。Hcy：同型半胱氨酸

3 讨论

糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为临床特征的一种代谢性疾病[9]。2型糖尿病发病机制的核心环节是胰岛素抵抗，而研究发现，高Hcy血症可能通过多种途径致患者产生胰岛素抵抗，如抵抗素、氧化应激、内质网应激等[10]。2型糖尿病患者多合并有高Hcy血症，同时高Hcy血症又有可能进一步加剧胰岛素抵抗，两者相互作用，相互影响。研究认为[11]，高Hcy血症是心脑血管疾病发生、发展的独立危险因素之一，其与糖尿病等一系列疾病密切相关。研究发现[12]，约35%的糖尿病患者会发生高Hcy血症。有学者检测合并大血管病变的2型糖尿病患者血清中Hcy水平，发现Hcy水平明显增高[13]。研究表明[14]，2型糖尿病患者血浆Hcy水平明显增高，发生大血管病变（冠状动脉病变、脑血管病变、外周血管病变等）的概率约为70%，。因此，检测Hcy水平有助于预防心脑血管疾病等糖尿病并发症，协助诊断和治疗。

早在《内经》中，对于消渴的病因中即有论述，《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，发病消渴。”指出了肥胖和饮食肥甘厚味是糖尿病发病的重要原因。不节伤脾致脾虚健运失职，或津液不归正化而为痰;或气虚无力推动，津液凝聚而为痰;或阴津亏损进而阴虚火旺，灼液成痰。可见，在消渴的病因病机中，痰浊是一个重要的方面。消渴病因病机中另一个重要的方面是瘀血。消渴以气阴两虚为本，气虚运血无力，血流缓慢致瘀;阴亏液少，血液黏滞，血行不畅，血液滞瘀;“久病入络”，消渴患者随着病情的进展，血瘀程度逐渐加重。痰瘀在消渴病变过程中不仅可单独形成，往往相合为患，痰瘀互结，络脉痹阻，临床变症丛生，是糖尿病并发症的重要因素。近代自施今墨提出益气养阴、脾肾双补的治本原则后，后众多中医人在此基础上强调了活血化瘀、痰瘀并治的治疗标证的重要性。值得一提的是，吕仁和的“微型癓瘕形成”学说[4]和吴以岭[14]的“络病学”理论等更是丰富了痰瘀并治的运用，也由此显示出从痰瘀论治糖尿病及其并发症的重要性及痰瘀与糖尿病及其并发症的关系。现代研究发现，高Hcy与痰证、瘀证有很大相关性[15-17]，故目前中医治疗2型糖尿病合并高Hcy大多从痰瘀论治。但是，根据中医辨证论治的理论，糖尿病患者，尤其是出现了相关并发症的患者，其临床表现复杂多变，若仅仅单一的从痰瘀论治，未免不能满足对临床疗效满意的要求[18-21]，且目前尚没有统一的针对2型糖尿病合并高Hcy的中医诊疗方案及疗效评价体系[22-26]，有待研究。

本研究比较了不同中医主证和兼证证型患者Hcy的水平，结果显示，各组总体比较及组间两两比较差异均有统计学意义（P < 0.05），其中，主证证型Hcy水平表现为阴阳两虚证型>肝肾阴虚证型>气阴两虚证型>脾虚胃热证型，兼证证型Hcy水平表现为瘀证>湿证>痰证>浊证。中医辨证分型体现了疾病的进展过程，不同的证型代表不同的疾病发展阶段，Hcy与中医主证分型的关系反映了随着病情由脾虚向气虚、阴虚再到阳虚的转变，血清Hcy水平越高。Hcy与中医兼证分型的关系反映了随着病情由浊向痰、湿再到瘀的转变，血清Hcy水平也随之升高。表明不同的中医证型，Hcy反应程度不同。Hcy与中医辨证分型的这种差异性有助于指导临床进行客观辨证，可将Hcy水平作为2型糖尿病中医辨证分型的一个参考指标。

综上所述，Hcy水平与2型糖尿病不同中医证型之间存在一定关联，可以在一定程度上反映2型糖尿病的中医证型变化。监测Hcy水平变化可以为2型糖尿病中医辨证分型的标准化、规范化研究提供一定的借鉴，从而最大程度地发挥中医诊疗的优势。但因本研究为单中心研究，且Hcy水平的高低会受到多种因素的干扰，结论的准确性有待进一步考证，尚不能作为辨证的特异性诊断依据。

[参考文献]

[1]  陈波，王小明.2型糖尿病合并肾病患者的血清脂联素、胱抑素C、同型半胱氨酸水平及其相关性[J].实验与检验医学，2019，37（1）：73-74. doi：10.3969/j.issn.1674-1129. 2019.01.023.

[2]  杨波，杜利君，张兵，等.血清胱抑素C和同型半胱氨酸联合检测在2型糖尿病肾病早期诊断中的临床价值[J].西部醫学，2018，30（8）：1226-1228. doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2018.08.032.

[3]  Li J，Shi M，Zhang H，et al. Relation of homocysteine to early nephropathy in patients with type 2 diabetes [J]. Clin Nephrol，2012，77（4）：305-310.

[4]  刘媛，王永胜.胱抑素C、同型半胱氨酸及尿碱性磷酸酶在糖尿病肾病诊断中的临床价值[J].国际检验医学杂志，2018，39（9）：1038-1040. doi：10.3969/j.issn.1673-4130. 2018.09.004.

[5]  陈笑嬉.2型糖尿病肾病血清几丁质酶-3样蛋白-1、同型半胱氨酸水平的变化[D].北京：华北理工大学，2018.

[6]  曾洋，周蓉，徐雅虹，等.不同分期2型糖尿病肾病患者的血浆同型半胱氨酸水平及其临床意义[J].广西医学，2017，39（12）：1791-1793. doi：10.11675/j.issn.0253-4304. 2017.12.07.

[7]  马学毅.现代糖尿病诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，2007.

[8]  中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分[M].北京：中国中医药出版社，2008.

[9]  蓝海鹰，陈鹏龙，蓝蔚蔚，等.血清Hcy联合hs-CRP在妊娠期糖尿病肾病中的诊断价值[J].中国妇幼健康研究，2018，29（6）：752-755. doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2018. 06.019.

[10]  李娟.糖尿病肾病同型半胱氨酸水平与炎症因子的相关性分析[J].糖尿病新世界，2017，20（13）：53-54. doi：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.13.053.

[11]  林丛.高同型半胱氨酸血症对冠状动脉微循环功能的影响[D].济南：山东大学，2017.

[12]  唐爱华，王振刚，李吉武，等.糖尿病肾病中医证型与Ⅳ型胶原、同型半胱氨酸的相关性研究[C]//中华中医药学会糖尿病分会2016年学术年会暨第十七次中医糖尿病大会论文集.广西中医药大学，2016：46.

[13]  都静，张晓明，吴姗姗.胱抑素C与同型半胱氨酸在糖尿病早期肾功能损害及中医证型间相关性分析[J].辽宁中医药大学学报，2018，20（11）：160-162. doi：10. 13194/j.issn.1673-842x.2018.11.045.

[14]  吴以岭.络病学概要[J].疑难病杂志，2004，3（1）：37-39.

[15]  桂欣悦.胱抑素C、同型半胱氨酸与2型糖尿病中医证型的相关性研究[D].上海：上海中医药大学，2017.

[16]  莊徽，蔡晓敏，张启高.高同型半胱氨酸血症与心血管疾病相关性研究进展[J].中国实用诊断与治疗杂志，2014， 28（5）：433-434. doi：10.3969/j.issn.1006-1959.2015. 36.268.

[17]  高言歌.Ⅳ型胶原、同型半胱氨酸与糖尿病肾病中医证型的相关性研究[D].南宁：广西中医药大学，2015.

[18]  黄焕宜，谢淑贤，肖树荣，等.血清CysC、Hcy和尿ALB/Cr检测对糖尿病肾病的早期诊断价值[J].中华保健医学杂志，2019，21（2）：183-184. doi：10.3969/.issn.1674-3245.2019.02.030.

[19]  李敏州，武忠，张瑞霞，等.中药太灵丹对STZ诱导糖尿病肾病大鼠肾脏保护作用的影响[J].西部中医药，2018， 31（12）：5-9.

[20]  王倩，严美花，李平，等.糖尿病肾病中医证候的现代研究[J].世界中医药，2018，13（6）：1320-1324，1331.

[21]  吕仁和.糖尿病及其并发症中西医诊治学[M].北京：人民卫生出版社，1997：128-130.

[22]  李兴，赵宝珍，白秀平，等.同型半胱氨酸在2型糖尿病微血管病变发病中作用的研究[J].中国微循环，2006， 10（2）：79-81.

[23]  董慧君.六味地黄丸对早期糖尿病肾病合并高同型半胱氨酸血症大鼠肾功能影响的实验研究[D].成都：成都中医药大学，2008. doi：10.7666/d.d168033.

[24]  唐爱华，王振刚，李吉武，等.糖尿病肾病中医证型与Ⅳ型胶原、同型半胱氨酸的相关性研究[J].中医临床研究，2016，8（17）：18-20. doi：10.3969/j.issn.1674-7860. 2016.17.005.

[25]  刘玉栋，孟祥云，程涛，等.糖尿病肾病中西医发病机制及治疗概述[J].西部中医药，2019，32（7）：134-138.

[26]  Ramanathan G，Harichandana B，Kannan SS，et al. Association between end-stage diabetic nephropathy and MTHFR （C677T and A1298C） gene polymorphisms [J]. Nephrology（Carlton），2019，24（2）：155-159. doi：10.1111/nep.13208.

（收稿日期：2019-11-06  本文编辑：李亚聪）