罗笑容教授从胆论治小儿神经性尿频经验

2020-05-25李荣贞刘靖薇许楷斯陈汉华

中国医药导报 2020年12期

李荣贞刘靖薇许楷斯陈汉华

[摘要] 小儿神经性尿频是一种心理行为疾病，对患儿及其家庭的生活造成许多困扰，然而目前其临床疗效不尽如人意。罗笑容教授在长期临床实践和少阳学说的基础上，提出了从胆论治小儿神经性尿频的理论，认为本病多责之于暴受惊恐致痰气逆乱、虚热扰神，自拟柴芍温胆汤加减理气化痰，温胆安神缩尿，从而为小儿神经性尿频的治疗开创新思路。本文通过病因病机、治法方药、验案举隅三个方面总结介绍罗教授治疗小儿神经性尿频的临床经验。

[关键词] 神经性尿频;温胆汤;少阳;罗笑容

[中图分类号] R246.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）04（c）-0153-04

Professor Luo Xiaorong′s experience in treatment of neurotic urinary frequency of children from gallbladder

LI Rongzhen1，2 LIU Jingwei1，2 XU Kaisi2，3 CHEN Hanhua3▲

1.Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510000， China; 2.Luo Xiaorong Famous Doctor Studio， Traditional Chinese Medical Hospital of Guangdong Province， Guangdong Province， Guangzhou 510000， China; 3.Department of Pediatrics， Traditional Chinese Medical Hospital of Guangdong Province， Guangdong Province， Guangzhou 510000， China

[Abstract] Neurotic urinary frequency is one of the most common psychological behaviour diseases in children， having a bad influence on the life of a family. However， the overall curative effect is unsatisfactory at present. Professor Luo puts forward the theory of treating neurotic urinary frequency in children from gallbladder， based on the long-term clinical practice and Shaoyang theory. She considers that the disease is mainly caused by sudden panic， resulting in phlegm and qi counterfiow and deficiency heat disturbing spirit. Thus， she created the Chaishao Wendan Decoction， the function of which is to regulate qi and resolve phlegm， tranquilize mind and reduce urination simultaneously. It creates a new way of thinking in treating neurotic urinary frequency in children. This article introduces the experience of professor Luo treating neurotic urinary frequency in children from three aspects： etiology pathogenesis， therapeutic method and prescriptions and threeproven cases.

[Key words] Neurotic urinary frequency; Wendan Decoction; Shaoyang; Luo Xiaorong

羅笑容教授现系广东省名中医，人事部、原卫生部和国家中医药管理局确定的全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，兼任广东省中医药学会儿科专业委员会顾问。从事儿科医疗、教学、科研工作五十余年，在儿科疾病的防治中积累了丰富的临床经验。小儿神经性尿频是儿童时期常见的心理行为疾病，学龄前儿童居多，且近几年发病呈上升趋势[1]。患儿大多无泌尿生殖系统解剖结构的异常，而主要表现为日排尿次数增加，或特定环境下排尿次数增加，一般无尿量的增加。排尿次数可多至每日20～30次，每次排尿量少，入睡后缓解，常在上床睡觉或上课前加重[2]，无尿痛，尿常规、泌尿系彩超等检查正常，在排除泌尿系感染、器质性病变等疾病后即可诊断本病[3]。本病的诊断可参考《中医儿科临床诊疗指南·神经性尿频》[4]，归属于中医“尿频”“多尿”的范畴。

1 中医对小儿尿频病因病机的认识

1.1 传统医学对尿频的认识

传统医学认为小儿尿频病在肾与膀胱。《素问·脉要精微论》云：“仓廪不藏者，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。”《难经》：“膀胱者，津液之腑也……膀胱者，肾之腑。”《诸病源候论·小便数候》指出“小便数者，膀胱与肾具有客热乘之故也”。以肾者主水，与膀胱相表里，两者气化津液、主司开阖以约束尿液。若小儿先天不足，或后天不调，或久病损伤至肾阳亏虚，膀胱失温，或热客膀胱则尿频乃作。此外，小儿尿频的发生亦与脾脏密切相关，《灵枢·口问》曰：“邪之所在，皆为不足……中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”中气为轴，斡旋一身之气，为全身气机升降出入之枢纽，而中气主要指脾土运化之功能。脾虚失运，则升降失序，精微下注，病变或为失精，或为小便频数、失禁。水液代谢“其本在肾，其制在脾”，脾肾运化功能的正常发挥是小便通调的要因之一;本病发生，除病位主要在肾、膀胱，与脾相关之外，亦与心、肺息息相关。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”患儿精神紧张不能自主而出现尿频，常因心之气阴不足，致神明失主，或心火内亢，移热于小肠，热迫膀胱，致小便失摄。如周祎然等[5]治疗上多从心肾入手，兼顾脾胃，协同日常调护为法。闫雁[6]提出从心论治小儿尿频。肺为水之上源，肺气肃降，通调水道，下输膀胱，若然肺气不宣，内外不通或肺经郁热，下移膀胱，亦可致膀胱失约，小便频数。朱丹溪曾有论述：“肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。”尝用麻黄汤宣上通下以利尿，又可治老人及小儿尿频遗尿。综上可知，小儿尿频原因有虚、实之分，其虚在肾、脾，以阳虚为主;实在心、肺，以阳热为主。

1.2 现代医学对神经性尿频的认识

本病主要发生在清醒状态下，而在熟睡中较少出现，可见精神因素对本病的重要影响。现代医学研究表明，小儿大脑皮质发育不成熟，对脊髓初级排尿中枢抑制能力较差，且小儿心理发育不成熟，常因各种原因导致神志失调而出现尿频。傅桐等[7]对256例白天尿频患儿的血IgE研究，得出结论认为引起儿童白天尿频的首要原因是IgE介导的尿路黏膜变态反应，其次为泌尿系感染和镜下血尿。张伟[8]通过案例验证了“神经性尿频实质上是一种条件性情绪反射”理论假设的正确性，与放松脱敏疗法对于治疗神经性尿频的有效性，根据詹姆斯·兰格的情绪理论，可以把神经性尿频看作是一种条件性的情绪反射，消除这种条件性情绪反射，就会同时消除尿频。季丽娜等[9]通过研究发现精神和情感支持可有效改善尿频。相关研究亦表明，对神经性尿频小儿联合心理治疗，能显著缩康复周期，改善患儿心理状态，优化临床治疗效果，且复发率低[10]。心理因素与小儿神经性尿频的发生、发展及转归息息相关。

1.3 罗教授从胆论神经性尿频

罗教授在论治儿科疾病时，格外重视少阳胆的作用。认为胆主少阳春升之气，有藏精、主疏泄、主决断、寄相火之能，少阳处半表半里之间，为连接表里内外之门户枢要，少阳枢纽功能的正常发挥是各脏腑功能正常运行的前提。少阳胆为病无外本气不足，痰浊久蕴，为外邪引动或因暴受惊恐而致气机逆乱或郁而不行，化火扰神。而小儿体禀少阳，寓意朝气蓬勃，发育迅速，但本气为虚，易受外邪内患。小儿素体脾气多虚，胆气较弱，若暴受惊恐而致胆气骤虚，失其决断、疏泄、寄相火之能，少阳胆失其升降出入之机，枢转内外之能，则脏腑功能发生紊乱，在上则惊惶不安，在下则尿频甚至遗尿。肝胆互为表里，肝主疏泄，胆主决断，肝胆相互为用，对气血津液的代谢亦起着重要的作用。若疏泄太过则遗溺，不足则癃闭。既往观念认为小儿较之于成人，少情志致病，但越来越多的医疗实践发现小儿情志致病屡见不鲜，尤其是表现为郁证、惊证。这种现象多源于现代社会的快节奏，孩子的课业负担及家长的焦虑影响，都易导致小儿精神紧张甚至抑郁。不良的情绪导致遗尿的发生，而遗尿的缠绵难愈又反过来导致了小兒的不良情绪加重，如此恶性循环，也是此类遗尿难获良效的原因。同时，徐荣谦教授[11]认为，儿童紧张状态与小儿体禀“少阳”的体质密切相关。罗教授认为，胆易病惊，少阳胆为病，则五脏不安，变证迭起：心胆相通，故见神变;相火发于肾，胆虚则见肾虚，故见失精;胆易病惊，惊则气乱伤肝，肝伤则生风。故胆腑为病，多因体虚、痰扰、气郁、惊恐，病变多表现为神、精、痰、风、热。

2 小儿尿频的治疗

2.1 西医治疗

西医治疗包括心理治疗、药物治疗和膀胱功能训练三个方面。心理治疗适用于1岁以上患儿，主要包括用排尿训练、奖励机制、分散注意力、协调家庭关系等。药物治疗临床常用于无法进行心理治疗，或心理治疗效果差、病程长的任何年龄段的患儿，包括：前列腺素合成抑制药，如吲哚美辛;抗胆碱药，如山莨菪碱，山莨菪碱能够支配胆碱能神经所具有的兴奋性，从而松弛膀胱逼尿肌，促进括约肌收缩，使膀胱的储尿量增加，降低排尿次数与频率，谷维素可调节自主神经功能失调，使膀胱功能恢复正常[12];钙通道阻滞药，如硝苯地平，可松弛膀胱逼尿肌，从而减少排尿次数[13];锌剂治疗可使缺锌所致大脑皮质功能紊乱得到改善;其他如碳酸氢钠、中枢神经兴奋药、自主神经调节剂、苯酰胺类抗精神病药、拟肾上腺素药、三环类抗抑郁药等[14]。高洁等[15]通过一项研究发现进行膀胱训练治疗，是治疗儿童特异性日间尿频的有效措施。但考虑到西药长期应用引起的不良反应多，不适于儿童用药，且较难取得家长理解与配合，故在临床应用中，仍以心理疗法为主，效果差强人意。

2.2 中医治疗

2.2.1 传统治则治法大部分医家认为本病临证虚多实少，治疗上以益气固摄为原则，故多从脾、肾二脏论治。至于病程日久或反复发作者，多为本虚标实、虚实夹杂之证，治疗要标本兼顾，攻补兼施。王璐等[16]通过一项多中心临床研究，总结出常见证型为脾肾气虚、肾虚湿热、肝郁脾虚。汪受传教授认为小儿尿频、遗尿属脾肾气虚、膀胱失摄，治疗以“治病求本”为则，“治遗尿恒涩”为法，健脾益肾以开源治其本，缩尿止遗以固脬治其标。另有心火亢盛合清心安神之法，肺热内郁合清肺顺气之药[17]。詹加等[18]应用健脾补肾膏方在小儿神经性尿频领域取得显著效果。亦有临床应用中药内服加外敷治疗的报道[19]。

2.2.2 从胆论治罗教授在长期的临床观察中发现，相当一部分神经性尿频患儿有胆小的特质及卒受惊吓的经历，少部分亦表现为烦躁易怒，针对这些患儿，但治以温养脾肾、固摄膀胱，往往难获良效。故尝试从胆论治小儿神经性尿频，以柴芍温胆汤加减缓解小儿紧张状态，对症施之，均获良效。

胆腑对于全身气机的调节起着重要作用，其与肝一起主司全身气机，肝与胆相表里，属木，均有疏泄功能。一般多论及肝主疏泄，而不提及胆，其主要是受“胆附于肝”观点的影响，以致各家学说习惯于详肝略胆。胆主疏泄是指胆气生发、条达，有升降水火、转运枢机、调畅三焦之能，胆对其他脏腑的调节主要在于对气机的调畅。清代《吴鞠通医案》曰：“议胆无出路，借小肠以为出路，小肠火腑，非苦不通。”明代李梃在其所著之《医学入门·脏腑相通篇》记录“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆为主;胆病战栗癫狂，宜补心为主”，对《五脏穿凿论的》脏腑别通理论进行了阐述。

温胆汤最早见于唐代孙思邈《备急千金要方》的记载：“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也。”方由《金匮要略》橘枳姜汤加味而成，而今通行的温胆汤方出自陈无择的《三因极一病证方论》卷九，主治痰湿内停、胆虚气郁、胃气失和所致[20]。温胆汤之名为温胆，实为和胆，全方寒温并用，总以治痰见长。所谓“痰生百病食生灾”，神志疾患往往与痰相关，久病或摄食不慎多致脾虚，脾虚则易生痰浊。而胆喜宁谧柔和，恶烦扰壅郁，以温胆汤健脾理气祛痰，痰去则气调，胆正则神安。然小儿心肝常有余，肺脾肾不足，非但痰气逆乱、扰乱心神可致尿频，肝火偏旺，疏泄过度亦可致小便失司。故罗教授在温胆汤的基础上加柴胡白芍合为柴芍温胆汤方。柴胡为少阳经主药，柴胡清轻，能调畅气机，升达少阳，疏解郁热。加白芍敛阴柔肝，两药合用，可达升举阳气，进而转输邪热而外之势，且无汗吐下等法之力，故无伤阳损阴之弊，并以此起到和解少阳兼疏肝郁的作用，全方共奏健脾理气化痰、和解少阳、温胆宁神、疏肝解郁之效。若膀胱虚寒者合缩泉丸;心阴不足、汗多者可酌加五味子、煅牡蛎、浮小麦，五味子益气生津、宁心安神，煅牡蛎、浮小麦长于收敛固涩，诸药共奏安神固摄之功。

3 验案举隅

3.1 病案1

患者，女，7岁，2018年1月24日初诊于广东省中医院儿科。1个月余前受惊吓后出现尿频，白天排尿逾20余次，无尿痛，于广东省中山市医院行抗生素治疗半月，未见改善，刻诊见精神倦怠、易惊、频繁眨眼、多汗。舌淡红，苔白，脉细滑。辅助检查提示：血常规、尿常规、泌尿系彩超、中段尿培养均未见异常。西医诊断：神经性尿频;中医诊断：尿频（心虚胆怯）。方选柴芍温胆汤加减：竹茹6 g、枳壳6 g、甘草4 g、陈皮3 g、茯苓12 g、法半夏8 g、白芍12 g、柴胡7 g、郁金7 g、益智仁15 g、台乌药6 g、浮小麦15 g，日1剂，水煎，温分2服。2018年1月30日复诊，患儿精神转佳，频繁眨眼、多汗症状明显好转，日排尿次数减至10次左右，舌淡红，苔薄白，脉细。效不更方，守方续服5剂后患儿日排尿次数减至4～5次，余无不适，遂予调理方善后。先后治疗半月余，基本恢复正常。

按：结合临床观察，部分神经性尿频患儿发病前有明确的受惊吓病史或烦躁多动的特点，故罗教授在传统温肾缩尿之外，别出新意，以温胆汤为主方，意在理气化痰清热以达到和胆气、补心气、疏肝气、神安而小便自调的目的。小儿为稚阴稚阳之体，素体肺脾肾不足，脾虚不健，则易生痰，卒受惊恐，气机乖乱，升降失调，痰随气逆扰乱胆腑心神，心虚胆怯，加之恐则气下，或肝气偏亢，疏泄过度则致膀胱开合无度，尿频始作。心神受扰，心气受损，故而多汗、疲倦易惊，胆易病惊，惊则气乱，乱则伤肝，肝伤则生风，故见频繁眨眼。予柴芍温胆汤加减疏肝理气，化痰解郁，加郁金、台乌药行气解郁宁心，益智仁固肾缩尿，浮小麦除虚热敛汗。全方共奏理气化痰、温胆缩尿之效。

3.2 病案2

患者，男，8岁，2018年10月11日初诊。因尿频尿急2个月余就诊于广东省中医院儿科，曾先后求诊于广州市多家中医院，多服温肾固涩之品，症状缓解不明显。刻诊见白天尿频尿急日30余次，色淡黄，无尿痛，伴神疲乏力，多汗，纳眠差，口干口苦，舌红，苔薄黄，脉细滑。辅助检查：血常规、尿常规、泌尿系彩超、骶尾部X线平片、尿细菌培养均未见异常。西医诊断：神经性尿频;中医诊断：尿频（心虚胆怯）。方选柴芍温胆汤加减：竹茹6 g、枳壳6 g、甘草4 g、陈皮3 g、茯苓20 g、法半夏8 g、白芍12 g、柴胡8 g、胆南星6 g、煅牡蛎20 g、煅龙骨20 g、合欢皮8 g，共5剂，日1剂，水煎，温分2服。2018年10月18日复诊，患儿精神转佳，尿频尿急明显减少，舌淡红，苔薄白，脉细。予原方续服7剂。先后治疗1个月余，患儿日排尿次数减为6次左右，诸症悉减。

按：此例小儿多服温肾固涩之剂，疗效欠佳，反致热化，故需从他处考量。追问病史，患儿2个月余前有受惊吓病史，来诊时发现患儿有疲倦乏力、多汗的特点，乃心气不足之象，结合患儿受惊吓病史，辨主证仍为心虚胆怯，治以柴芍温胆汤為主方，又因该患儿有口苦、舌红、苔薄黄等化热之象，故加胆南星清热化痰息风，煅龙骨、煅牡蛎敛阴潜阳，收涩止遗，服药后，患儿症状缓解明显，调理月余，获愈。

3.3 病案3

患者，男，9岁，2019年3月6日初诊。因尿频尿急1年余就诊于广东省中医院儿科，曾求诊于汕头地区民间中医，久服清利下焦或温肾助阳的之品，收效甚微，症状反复，缠绵难愈。症状表现白天尿频，面色■白，疲倦乏力，胸闷少气，烦躁，纳差，易腹胀，睡眠易惊，大便不畅。舌淡红，苔白，脉细。相关辅助检查未见异常。西医诊断：神经性尿频;中医诊断：尿频（心虚胆怯）。方选柴芍温胆汤加减：竹茹6 g、枳壳8 g、甘草4 g、陈皮5 g、茯苓15 g、法半夏8 g、白芍12 g、柴胡6 g、煅牡蛎20 g、煅龙骨20 g、蜜远志6 g，共5剂，日1剂，水煎，温分2服。2019年3月13日复诊，患儿精神转佳，尿频尿急明显减少，舌淡红，苔薄白，脉细。而后以健脾温肾之剂善后。

按：虽云“久病多虚”，但若病邪不去，正气难复。此例患儿病史1年，长期服用温肾助阳或清利下焦的中药，未见明显好转，症见神疲乏力、胸闷少气，烦躁，纳差，易腹胀，睡眠易惊，《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”痰浊蒙蔽心窍，心阳不振，则见神明失主，“君火以明，相火以位”，君失其主，相移其位，故见神疲乏力，相火失位，胆气不足，则见小便频数。故以柴芍温胆汤加蜜远志豁痰开窍，煅龙骨、煅牡蛎敛阴潜阳，固肾缩尿。邪之既去，正气当复，续予调理之法，方可获良效。

4 小结

《素问·宣明五气》说：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”若胆病涉及他脏，脏腑功能异常，可出现各种神经精神系统疾病。温胆汤可健脾理气化痰、舒达少阳，邪去正安，少阳枢机和畅，则形神自和。罗教授运用柴芍温胆汤治疗小儿神经性尿频时，主要抓住患儿胆小易惊或烦躁易怒的情志特点，结合其既往有受惊吓病史，可辨证为心虚胆怯之证，针对此证候，治以理气化痰、温胆安神缩尿之法，后期治疗亦注重调理脾肾固本，以求病愈。另《丹溪心法》有载：“五志之火因七情而起，郁而成痰……宜以人事制之，非药石所能疗也。”故本证型除用药外，尤须注重心理疏导。所以家庭调护方面要鼓励患儿树立信心，帮助养成良好的排尿习惯，避免打骂斥责，以求胆和心安，排尿自如。

[参考文献]

[1] 温美莲.认知行为护理在小儿神经性尿频护理中的应用观察[J].吉林医学，2017，38（4）：776-778.

[2] 宋晨红，郝建华，赵惠娅.心理治疗小儿神经性尿频疗效分析[J].中国儿童保健杂志，2003（4）：280.

[3] 胡亚美，江载芳.实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2005：1602.

[4] 袁斌，王璐，赵长江.中医儿科临床诊疗指南·神经性尿频（制订）[J].中医儿科杂志，2017，13（2）：1-4.

[5] 周祎然，张宗礼.张宗礼教授辨治小儿尿频经验[J].中医临床研究，2017，9（36）：101-102.

[6] 闫雁.从心论治小儿神经性尿频[J].中国中医基础医学杂志，2016，22（8）：1131-1132.

[7] 傅桐，杜悦，赵成廣，等.256例儿童白天尿频相关因素分析[J].中国医科大学学报，2018，47（10）：914-916，920.

[8] 张伟.神经性尿频的心理机制及治疗方法[J].科技信息，2007（4）：226.

[9] 季丽娜，耿海云，晁爽.儿童特异性日间尿频104例临床分析[J].北京大学学报：医学版，2017，49（5）：927-929.

[10] 孙蕾.心理治疗小儿神经性尿频的应用效果研究[J].黑龙江科学，2018，9（13）：44-45.

[11] 徐荣谦.从胆论治儿童紧张状态的病因与临证辨治[J].中华中医药杂志，2014，29（10）：3134-3136.