干扰素α和羟基脲治疗JAK2V617F基因突变阳性骨髓增殖性肿瘤的临床分析

黄晓春，秦丽娟，梁晔，李小梅

[摘要] 目的 回顧性分析羟基脲和干扰素（IFN-α）治疗JAK2V617F 基因突变阳性骨髓增殖性肿瘤（MPN）的临床疗效。方法 方便选取2015—2018年 符合诊断标准的JAK2V617F阳性MPN 患者39例，其中真性红细胞增多症（PV）20例，原发性血小板增多症（ET）19例。根据药物治疗将患者分对照组（20例，给予羟基脲治疗，其中PV 患者8例，ET 患者12例）;观察组（19例，给予IFN-α 治疗，其中PV 患者12 例，ET 患者7例）;记录患者的血常规、症状和体征。检测治疗前、治疗后半年，治疗后1年JAK2V617F 基因突变比例。记录骨髓细胞形态学、骨髓病理学检查结果，观察疾病无进展生存情况和药物不良反应。 结果 观察组血常规、体征缓解率分别为78.9%，75.0%，差异无统计学意义（χ2=0.086，P=0.770）。治疗前观察组、对照组JAK2V617F突变比例分别为﹙42.14±15.09﹚%、﹙37.63±17.65﹚%，差异无统计学意义（t=-0.855，P=0.398）。治疗半年后观察组、对照组的基因突变比例下降分别为﹙20.72±1.51﹚%、﹙5.75±0.47﹚%，差异有统计学意义（t=-9.494， P=0.000）。 治疗 1年后观察组、对照组基因突变比例下降分别为﹙32.38±2.62﹚%、﹙20.07±0.86﹚%，差异有统计学意义（t=4.454，P=0.000）。治疗1年后 基因突变下降明显多于治疗半年（观察组t=-3.852，P=0.001，对照组t=-15.194，P=0.000）。观察组、对照组无疾病进展生存率94.7%（18/19）、90.0%（18/20），差异无统计学意义（χ2=0.308，P=0.579）。药物不良反应在观察组明显，患者可以耐受。结论 IFN-α 和羟基脲治疗JAK2V617F 基因突变阳性MPN均有临床疗效。干扰素降低JAK2V617F 基因突变比例更明显。

[关键词] 骨髓增殖性肿瘤;Janus 激酶2;突变;干扰素α;羟基脲

[中图分类号] R719;551.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）01（c）-0093-04

Therapeutic Effect of Interferon Alpha And Hydroxyurea on JAK2V617F Mutation-positive Patients with Myeloproliferative Neoplasm

HUANG Xiao-chun， QIN Li-juan， LIANG Ye， LI Xiao-mei

Department of Hematology， Guilin People's Hospital， Guilin， Guangxi， 541002 China

[Abstract] ObjectiveThe clinical efficacy of hydroxyurea and interferon （IFN-α） in the treatment of JAK2V617F gene mutation-positive bone marrow proliferative tumors （MPN） was retrospectively analyzed. Methods Convenient selection 39 patients with JAK2V617F positive MPN who met the diagnostic criteria from 2015 to 2018 were selected， including 20 cases of true erythrocytosis （PV） and 19 cases of primary thrombocytosis （ET）. Patients were divided into control groups according to drug treatment （20 cases， treated with hydroxyurea， of which 8 were PV patients and 12 were ET patients）; the observation group （19 cases treated with IFN-α， of which 12 were PV patients and 7 were ET patients）; Record the patient's blood routine， symptoms and signs. The proportion of JAK2V617F gene mutations was detected before treatment， six months after treatment， and one year after treatment. The results of bone marrow cell morphology and bone marrow pathology were recorded， and the disease-free survival and adverse drug reactions were observed. Results The blood and routine remission rates of the treatment group and observation group were 78.9% and 75.0%， the difference was  not  statistically  significant （χ2=0.086， P=0.770）. The percentages of JAK2V617F mutations in the observation group and the control group before treatment were ﹙42.14±15.09﹚% and ﹙37.63±17.65﹚%， the difference was  not  statistically  significant（t=-0.855， P=0.398）. After half a year of treatment， the percentage of gene mutations in the observation group and control group decreased by ﹙20.72±1.51﹚% and ﹙5.75±0.47﹚%， respectively， and the difference was statistically significant （t=-9.494， P=0.000）. After one year of treatment， the proportion of gene mutations in the observation group and control group decreased by﹙32.38±2.62﹚% and ﹙20.07±0.86﹚%， respectively， and the differences were statistically significant（t=4.454， P=0.000）. After one year of treatment， the genetic mutation decreased significantly more than half a year of treatment （observation group t=-3.852， P=0.001， control group t=-15.194， P=0.000）. The disease-free survival rates of the observation group and the control group were 94.7% （18/19） and 90.0% （18/20）， and the difference was  not  statistically  significant（χ2=0.308， P=0.579）. Adverse drug reactions were obvious in the observation group， and the patients could tolerate them. Conclusion The  treatment of INF-α and hydroxyurea to JAK2V617F mutation-positive MPN patients can improve the clinical remission rate. It can reduce JAK2V617F mutation ratio. Significant  effects on JAK2V617F mutation ratio were observed in treatment group.

[Key words]Myeloproliferative neoplasm; Janus kinase 2; Mutation; Interferon-α; hydroxyurea

骨髓增殖性疾病是血液科较常见病种。2008 年WHO 分类将骨髓增殖性疾病改称为骨髓增殖性肿瘤（MPN）[1]。确定其是造血干细胞克隆性增殖。经典型MPN 中，慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML） 已有理想的药物治疗。而真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多癥（ET）与原发性骨髓纤维化（PMF） 仍缺乏满意治疗方案。基因突变在MPN 的作用也被认识，其中突出的是JAK2V617F 突变，可异常激活JAK2/STAT信号通路，改变细胞正常增殖、分化和凋亡。2005年，研究发现超过70% MPN 的发生与JAK2V617F 突变相关[2]：包括 PV的95% ， ET 和PMF的50%～ 60%。从此开始成为关注热点。有该基因突变的PMF、白血病的治疗已开始使用JAK2 抑制剂[3]，但因价格高、疗效不肯定尚未广泛用于MPN。因此，现临床常用的有羟基脲、IFN-α、阿那格雷。但其对JAK2V617F 基因突变影响临床数据不多。阿那格雷昂贵，很少患者选用。因此，对该院2015年1月—2018年1月应用IFN-α和羟基脲治疗的JAK2V617F 基因突变阳性的PV和ET患者进行临床观察，共39例。报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析该院收治的患者临床资料，治疗方案均取得患者及家属知情同意。获得医院伦理委员会批准。符合PV和ET诊断标准[4]的JAK2V617F阳性患者39例， 其中PV 20例（ 男12例， 女8例），ET 19例（ 男10例， 女9例）;平均年龄（65.51±9.44）岁;JAK2V617F 突变比例为（39.81±16.40）%。伴有重要脏器严重出血或血栓或病情危重的患者已排除。研究对象入组病例特点见表1。

1.2  分组

根据患者药物治疗情况将其分为两组，IFN-α治疗为观察组，共19例，其中PV 12例、ET 7例;羟基脲治疗为对照组，共20例，其中PV 8例，ET 12例;

1.3  方法

初治时先用羟基脲口服（ 国药准字H14020411）1.0～2.0 g·d-1 将PV 患者血红蛋白（Hb）降至170 g/L 以下，ET 患者血小板计数（PLT）降至600×109/L 以下，服药时间均未超过2周。口服阿司匹林肠溶片0.1 g， 1次/d，预防血栓。

观察组采用 IFN-α 维持治疗。选用 IFN-α2b（300 万 U/支，国药准字S20040010），300 万 U/ 次皮下注射， 5次/周，达到缓解后延长间隔至 1～2 次 / 周;有关指标升高时短时加羟基脲0.5 g/d。

对照组采用羟基脲维持治疗。羟基脲0.5 g/d，口服，1～3次/d;相关指标正常后，0.5 g隔日口服，视血常规变化调整。

1.4  观察指标

患者在门诊复诊，每月查血常规、肝肾功能，评估患者的血常规和症状、体征等情况，检测治疗前、治疗半年和1年检测JAK2V617F 基因突变比例。记录治疗前和1年后复查骨髓细胞形态学和骨髓病理学（按照 2005 年欧洲 MF 分级共识标准）[5]。同时观察药物不良反应及患者无疾病进展生存情况。平均随访时间30（12～48）个月。无疾病进展生存期为从治疗之日起至第1 次发生疾病进展（新发血栓、出血事件，脾脏进行性肿大，进展为MF，进展为急性髓系白血病或任何原因死亡）的时间。

1.5  统计方法

应用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，用t检验;计量资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组治疗后1 年的血常规、症状和体征

观察组血常规和症状、体征符合完全缓解疗效标准[4]的有15例（78.9%，15/19），对照组血常规和症状、体征符合完全缓解疗效标准的有15例（75.0%，15/20），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.086，P=0.770）。

2.2  两组治疗前后骨髓细胞形态学及骨髓病理学情况

两组治疗前骨髓细胞形态学检查，骨髓增生明显活跃，其中PV 患者红系高度增生;ET 患者成熟和巨大巨核细胞增多。治疗1年后复查，骨髓增生均不同程度改善。治疗前骨髓病理学检查未见明显纤维化改变。治疗后1年后复查，两组标本网状纤维及胶原纤维增生不明显，有1例MF-2 级;差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3  两组治疗前后不同时间JAK2V617F 基因突变比例

观察组和对照组在治疗前JAK2V617F基因突变比例差异无统计学意义（P>0.05）。在相同治疗周期后，两组患者JAK2V617F 基因突变比例下降数值差异有统计学意义（P>0.05） ，观察组下降值多于对照组，见表2。

表2 观察组、对照组治疗前后不同时间JAK2V617F 基因突变比例下降值比较（x±s）

观察组治疗半年和治疗后1年JAK2V617F突变比例下降值比较，差异有统计学意义﹙t=-3.852，P=0.001<0.05﹚。对照组治疗半年和治疗后1年JAK2V617F突变比例下降值比较，差异有统计学意义﹙t=-15.194，P=0.000<0.05﹚。

2.4  两组无疾病进展生存情况

观察组、对照组无疾病进展生存率分别为94.7%（18/19）、90.0%（18/20）。差异无统计意义（χ2=0.308，P=0.579 >0.05）。疾病进展表现为血栓。3 例血栓事件是脑梗死;其中PV患者2例，ET 患者1 例。

2.5  药物不良反应情况

IFN-α 不良反应：有5例（26.3%）发热，肌肉酸痛。疲乏，体温最高39.5 ℃，应用解热镇痛剂可控制。将间隔时间延长，可以耐受。羟基脲无明显不良反应。观察组与对照组羟基脲不良反应发生率比较，差异有统计学意义（χ2=6.037，P=0.014 <0.05）。

3  讨论

MPN主要见于中老年人群。可发展为出血、血栓，影响生活质量和寿命，其中少数会转为急性髓系白血病，所以必须适时治疗。已有研究发现，患者有高负荷的 JAK2V617F 突变，向 MF 转化及发生心血管事件的风险增高，生存期可能大为缩短[6]。伴JAK2 V617F 突变PV和ET患者年龄大于无该突变的患者。PV患者外周血白细胞计数、血小板计数和脾肿大发生率均高于无该突变患者 ; 有JAK2 V617F 突变 ET 患者白细胞计数及血栓事件发生率方面均高于突变阴性患者[7]。提示要改善预后，控制JAK2V617F 基因突变可能是方向。目前FDA据循证证据现只批准JAK2 抑制剂，主要是鲁索替尼治疗PMF[8]。对于PV、ET 患者，JAK2 抑制剂继续在临床观察阶段。在此观察IFN-α和羟基脲治疗PV和ET 的临床疗效，及對JAK2V617 基因突变比例的影响，为治疗PV、ET 提供依据。

羟基脲是降血细胞治疗的一线用药，是细胞周期特异性药物，有潜在的发生第二肿瘤的危险，特别是对于<60 岁的较年轻患者，所以应用有局限性。有研究报道羟基脲治疗PV、ET降低了JAK2V617F 基因突变负荷，平均观察15个月可降低>30%。并提出需要前瞻性研究以确定该基因负荷下降的预后价值[9]。该文的结果是羟基脲治疗1年该基因突变下降﹙20.07±0.86﹚%，与其相似。

1957 年，干扰素作为一种抗病毒的物质被发现。其后被发现可以调节免疫，抑制骨髓细胞增殖，抑制异常血管生成，用于血液肿瘤也多年。研究证实其通过与靶细胞受体结合，激活JAK-STAT 信号通路，发挥免疫应答。李雯雯等[10]观察经干扰素-α 治疗的JAK2V617F 阳性的 ET 患者，平均随访30个月，5年无疾病进展生存率（PFS）优于羟基脲治疗组，提示对于有该基因突变的MPN患者，干扰素有重要治疗价值。柴红宇[11]在对比羟基脲与干扰素治疗后 PV和ET 患者的血液学指标，观察时间未明确，干扰素组缓解率（>80%）均优于羟基脲组（40%～50%）的缓解率。 观察1年治疗，血液学指标、症状、体征缓解率差异无统计学意义（P>0.05）：干扰素组78.9%，羟基脲组75.0%。两个结果略有不同，与该研究没有按疾病分组，观察时间可能不一致有关。两组患者在治疗半年、1 年后，JAK2V617F 基因突变比例下降值差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者JAK2V617F 基因突变下降幅度在同一治疗时间点，观察组高于对照组。干扰素更利于从分子生物学层面控制疾病的进展。干扰素使用半年和1年该基因下降﹙20.72±1.51﹚%和﹙32.38±2.62﹚%，明显优于羟基脲组（5.75±0.47﹚%，﹙20.07±0.86）%。与王冬梅等[12]研究的结果比较，基因下降的程度有不同，其干扰素治疗半年后该基因下降约37%～50%，1年后下降约47%～70%，这可能与联合使用沙利度胺片有关。但也报道干扰素优于羟基脲。该研究结果显示，观察组、对照组无疾病进展生存率分别为94.7%（18/19）、90.0%（18/20）（P>0.05）。两组疾病进展均表现为不同部位的血栓，未出现转化急性髓系白血病及继发MF，这与该研究跟踪时间不够长有关。3 例血栓事件以脑梗死为主，其中PV 患者2 例，ET 患1 例者。而王冬梅等随访的时间有10年，其干扰素组和羟基脲组无疾病进展生存率分别为91.2%，80.0%，有患者进展为急性白血病 、骨髓纤维化，用干扰素组在控制无疾病进展有优势。提示随访时间延长会有不断变化的发现。

该研究中的药物为临床常用，药物不良反应不严重，患者可接受持续治疗。 两种药物治疗后，患者能获得较高的临床缓解率，无疾病进展生存，并且JAK2V617F 基因突变负荷下降。提示其在临床上应用的地位稳定，干扰素的疗效更占优势。关于无疾病进展生存率的影响，需要多年的观察。

该研究不足之处在于，观察时间较短，不能肯定JAK2V617F基因突变的负荷下降是否其与患者的病情改善直接相关，需继续跟踪。由于骨髓增殖性肿瘤（MPN）的复杂性、异质性，仍需扩大样本量，对PV、ET分组比较，对性别分组比较，延长观察时间，以进一步分析证实。在JAK2V617F基因突变不能测出时是否预示病情彻底好转，是否可以停止治疗也需要继续研究。

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（收稿日期：2019-10-22）