hs-CRP、TPI联合HEART评分系统在急性心源性胸痛中的应用及对主要不良心血管事件的预测价值

刘舒，尹锐，廖中华，方凯

急性胸痛是急诊科的常见病，病因复杂，病情程度不一，其中急性心源性胸痛为主要类型之一，发病急，进展快，危险系数高，出现致残、致死等恶性事件的风险较高[1]。急性心源性胸痛发病早期缺乏典型症状，心电图多不典型，易错过最佳治疗时机，或导致误诊。有研究报道[2]，急性心源性胸痛患者近期主要不良心血管事件（MAEC）的发生风险高，临床尽早诊断可避免心脏突发事件，对预后改善具有重要价值。超敏-C反应蛋白（hs-CRP）作为一种急性时相蛋白，为急性冠脉事件的重要预测因子，但其特异性相对较低。肌钙蛋白I（TPI）为心肌的特异性抗原，有高度心肌特异性，但有研究发现[3]，TPI对急性冠状动脉（冠脉）缺血的识别能力有限，且耗时较长。HEART评分为临床常用的急性缺血性胸痛评分系统，通过评价冠脉粥样硬化病史、年龄等多种危险因素，利于提高临床检测的准确性和时效性，为临床提供可靠依据[4]。HEART评分不受心肌损伤标志物的影响，可影响高危心源性胸痛诊断的准确性[5]。鉴于单独指标在急性心源性胸痛应用上的局限性，本研究主要分析hs-CRP、TPI联合HEART评分系统在急性心源性胸痛中的应用及对MACE的预测价值，以建立综合评价方式，为患者治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2018年1月～2019年3月于核工业四一六医院急诊科胸痛中心收治的194例急性胸痛患者为研究对象。纳入标准[6]：主诉为急性胸痛；胸痛至入院时间＜12 h；经病史、症状、心电图和生化检查等确诊胸痛病因；临床资料完整；患者知情同意。排除标准：外伤所致胸痛；癌症、风湿性疾病所致的全身性疼痛累及胸部；感染性疾病；近期接受手术治疗；既往心肌梗死、慢性心力衰竭病史，先天性心脏病；心脏瓣膜病变、严重房颤；近期发生急性心肌炎、心包炎、肺炎；外周血管疾病或大血管病变。依据胸痛病因分为急性心源性胸痛组（n=108）和急性非心源性胸痛组（n=86）。急性心源性胸痛组中男性68例，女性40例；年龄45～77岁，平均年龄（61.39±6.73）岁，其中心绞痛71例，急性心肌梗死（AMI）37例。急性非心源性胸痛组中男性49例，女性37例；年龄43～75岁，平均年龄（60.29±8.04）岁；其中自发性气胸38例，纵膈气肿10例，肋神经炎20例，肋软骨炎19例。两组患者在性别、年龄构成比等方面比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法入选194例患者入院后按病情予以对症处理。收集患者基本信息，临床症状体征，既往病史（肥胖、高血脂症、高血压、吸烟、糖尿病和冠心病家族史）、生命体征等。采集患者入院后外周静脉血4 ml，常规抗凝，经3000 r/min离心10 min后，采用免疫增强比浊法测定血浆hs-CRP，床旁快速检验血浆TPI水平。HEART评分[7]：包含年龄、病史、心电图、危险因素和TPI5个变量，总分10分，依据HEART评分进行危险分层：高危组（7～10分）、中危组（4～6分）、低危组（0～3分）。

1.3 随访所有患者均以电话、门诊等方式进行3个月随访，记录随访期间心肌梗死、心绞痛发作、严重心律失常、心力衰竭发生情况。

1.4 统计学分析数据处理选用SPSS 18.0软件包，计量资料用（±s）表示，两组间比较应用t检验，多组间比较应用方差分析，计数资料用[例（%）]表示，用χ2检验比较，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析hs-CRP、TPI及HEART评分对急性心源性胸痛患者MACE的预测价值，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组hs-CRP、TPI联合HEART评分比较急性心源性胸痛组患者的hs-CRP、TPI及HEART评分高于急性非心源性胸痛组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 急性心源性胸痛不同类型组hs-CRP、TPI联合HEART评分比较AMI组患者hs-CRP、TPI及HEART评分高于心绞痛组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 两组hs-CRP、TPI联合HEART评分比较（±s）

表1 两组hs-CRP、TPI联合HEART评分比较（±s）

注：hs-CRP：超敏-C反应蛋白；TPI：肌钙蛋白I

HEART评分（分）急性心源性胸痛组 108 5.29±0.69 13.01±1.85 6.20±0.87急性非心源性胸痛组 86 1.86±0.29 0.02±0.01 2.71±0.36 t值 43.147 65.081 34.885 P值 0.000 0.000 0.000组别 例数hs-CRP（mg/L）TPI（ng/ml）

表2 急性心源性胸痛不同类型组hs-CRP、TPI联合HEART评分比较（±s）

表2 急性心源性胸痛不同类型组hs-CRP、TPI联合HEART评分比较（±s）

注：hs-CRP：超敏-C反应蛋白；TPI：肌钙蛋白I

组别 例数hs-CRP（mg/L） TPI（ng/ml） HEART评分（分）心绞痛组71 3.31±0.48 0.12±0.02 5.71±0.59 AMI组 37 9.08±1.12 13.39±1.67 7.14±1.41 t值 37.425 67.2378 7.413 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 急性心源性胸痛不同危险度分层组hs-CRP、TPI联合HEART评分比较急性心源性胸痛高危组患者的hs-CRP、TPI及HEART评分高于中危组及低危组，中危组患者的hs-CRP、TPI及HEART评分高于低危组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.4 急性心源性胸痛不同危险度分层组MACE发生情况比较急性心源性胸痛高危组患者MACE总发生率高于中危组，中危组MACE总发生率高于低危组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表3 急性心源性胸痛不同危险度分层组hs-CRP、TPI联合HEART评分比较（±s）

表3 急性心源性胸痛不同危险度分层组hs-CRP、TPI联合HEART评分比较（±s）

注：hs-CRP：超敏-C反应蛋白；TPI：肌钙蛋白I；与中危组比较，aP＜0.05；与低危组比较，bP＜0.05

组别 例数hs-CRP（mg/L） TPI（ng/ml） HEART评分（分）低危组26 2.91±0.34a 0.05±0.01a 2.99±0.39a中危组52 4.17±0.49b 0.11±0.05b 5.99±0.78b高危组30 9.29±1.34ab 10.98±1.39ab 9.35±1.44ab F值 540.958 2402.059 313.940 P值 0.000 0.000 0.000

表4 急性心源性胸痛不同危险度分层组MACE发生情况比较（n，%）

2.5 急性心源性胸痛有无MACE组hs-CRP、TPI联合HEART评分比较有MACE组hs-CRP、TPI及HEART评分高于无MACE组（P＜0.05）（表5）。

表5 急性心源性胸痛有无MACE组hs-CRP、TPI联合HEART评分比较（±s）

表5 急性心源性胸痛有无MACE组hs-CRP、TPI联合HEART评分比较（±s）

注：hs-CRP：超敏-C反应蛋白；TPI：肌钙蛋白I

组别 例数hs-CRP（mg/L） TPI（ng/ml） HEART评分（分）有MACE组33 8.94±1.78 13.28±1.46 2.85±0.37无MACE组75 3.68±0.21 0.05±0.01 7.67±1.09 t值 25.342 78.947 24.727 P值 0.000 0.000 0.000

2.6 hs-CRP、TPI联合HEART评分对急性心源性胸痛MACE的预测价值分析根据急性心源性胸痛患者3个月内有无MACE，分别作hs-CRP、TPI联合HEART评分、hs-CRP+TPI+HEART评分对心MACE判定的ROC曲线，其曲线下面积分别为0.626（0.516～0.736）、0.764（0.677～0.850）、0.709（0.605～0.813）、0.866（0.800～0.932），hs-CRP+TPI+HEART评分曲线下面积大于hs-CRP、TPI及HEART评分（表6、图1）。

表6 hs-CRP、TPI联合HEART评分对急性心源性胸痛MACE的预测价值

3 讨论

虽各具优势，但存在一定假阴性、假阳性[10]。

急性心源性胸痛是导致心血管疾病死亡的主要危险因素[8，9]。心肌灌注、运动负荷试验等检查

图1 hs-CRP、TPI联合HEART评分对急性心源性胸痛MACE的ROC曲线分析

实验室检查为诊断急性心源性胸痛的重要依据，既往研究认为[11]，hs-CRP在动脉粥样硬化斑块形成中具有重要作用，最新研究发现[12]，hs-CRP能直接参与斑块破裂及血栓形成。hs-CRP可作为冠心病患者发生MACE的筛选指标[13]。吴雨径等[14]研究表明，hs-CRP浓度上升和心血管危险性有直接关联。本研究结果显示，急性心源性胸痛组hs-CRP水平较高，随病情和危险程度加重，hs-CRP水平上升。目前研究表明[15]，hs-CRP对冠心病患者预后有良好的预测作用，MACE组hs-CRP较无MACE组高，ROC曲线证实hs-CRP对主要不良心血管事件有预测价值。

心肌细胞坏死可导致TPI浓度上升，是AMI诊断的标志物[16]。研究证实[17]，TPI上升又可反映斑块不稳定、易破裂和闭塞性血栓形成。本研究结果显示，发生MACE组TPI浓度显著上升。急性心源性胸痛组TPI浓度明显上升，心绞痛组及AMI组TPI浓度逐渐增加，且高危组TPI浓度较高，提示TPI在急性心源性胸痛定性、诊断和危险性评价中有一定作用。Dadkhah等[18]通过对急性胸痛患者TPI的检测发现，部分受试者可检测出TPI，与未检测出TPI者比较，TPI上升者心血管疾病风险明显上升。本研究显示高危组MACE发生率最高，而发生MACE组TPI浓度又高于未发生MACE组，经ROC曲线分析表明TPI在急性心源性胸痛预后评价中具有较高价值。

危险分层对于急性心源性胸痛患者治疗方案的选择和预后评价有重要价值。HEART评分通过对胸痛患者的相关危险因子进行量化评分，快速评估危险分层[19]。HEART评分系统能提高急性胸痛患者急诊分诊效率[20]。黄振华等[21]研究发现HEART评分排除低危患者短期内MACE风险的灵敏度在90%以上。但有研究认为[22]HEART评分对于不典型胸痛患者难以准确诊断，易误诊、漏诊。本研究结果显示，急性心源性胸痛组HEART评分较急性非心源性胸痛组高，且AMI组和高危组HEART评分显著增加，表明HEART评分可辅助急性胸痛的定性诊断，且可评估急性心源性胸痛的危险度分级。HEART评分预测患者发生MACE的ROC曲线下面积为0.709，表明HEART评分在评价急性心源性胸痛患者预后有较高价值，但其特异度相对较低。hs-CRP、TPI及HEART评分联合检测的ROC曲线下面积、特异度及敏感度均有增加，表明多个指标联合检测可提高对急性心源性胸痛MACE的预测价值。

综上所述，hs-CRP、TPI联合HEART评分系统可利于急性心源性胸痛的定性诊断和危险分层，对患者短期内MACE发生有预测价值。