结构化问诊技巧在高职医学生临床实习教学中的应用效果研究

刘永辉,黄勇华,吴鹏,谭庆晶,陈清

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁）

0 引言

问诊，也就是采集病史，是临床医生通过对病人或相关人员进行系统询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康和家族健康情况等信息的过程，问诊的研究也随着科学技术的不断进步而日渐深入，结构化问诊是将需要问诊的内容划分成为若干结构，每个结构内细分若干要素，然后按结构要素内容进行问诊，在前期的临床教学实践中，结构化问诊显示出了良好的效果和作用，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为广西中医药大学2016 级三年制中医学专业200 人，随机将两组学生分为研究组和对照组，研究组共100人，其中男生52 人，女生48 人，平均年龄（18.13±1.21）岁，入学时平均课程成绩（404.68±21.35）分，对照组共100 人，男生49 人，女生51 人，平均年龄（17.94±1.09）岁，入学平均成绩（409.32±22.56）分。

1.2 教学实施

1.2.1 对照组

对照组100 名学生接受传统的问诊示范教学方式，教学时间均为30 分钟左右，具体内容如下：带教老师向学生讲解病历结构，不提出病历要素概念，问诊时按主诉、现病史、既往史等部分顺序问诊。每位同学的问诊时间限定为30 分钟，然后选取广西中医学院第一附属医院患者进行临床问诊实践，问诊完成后每位同学独立完成一份病历书写，内容为入院记录中患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。

1.2.2 研究组

研究组100 名学生观察组接受结构化问诊技巧教学，教学时间均为30 分钟左右，具体内容如下：带教老师将需要问诊的内容划分成为若干结构，每个结构内细分若干要素，然后按结构要素内容进行问诊，其中主诉、现病史及既往史又是最重要的结构部分，而相对患者的一般情况、个人史、婚育史、家族史等容易获得的情况就作为一般组成部分。问诊结束后所有同学跟对照组一样每位同学独立完成一份病历书写，书写内容与对照组相同。

1.3 评价方法

1.3.1 问诊实际完成时间

记录两组医学生从开始问诊到问诊结束所需要的时间。

1.3.2 病历记录的完整性

计算每份病历的结构要素完成率，计算方法为：完成的要素/总要素×100%，进而统计每组的平均完成率后进行组间比较。

1.3.3 内容的正确性

参考孙建荷的2010 年《病历书写基本规范》[1]制定病历书写规范化的评价方法进行评分，即对比每位实习生完成的病历与医院归档病历的内容各要素吻合情况评分（满分为100 分）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件，计量资料以采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

问诊实际完成时间，病例记录的完整性以及记录内容的正确性，两组医学生对比，研究组不论是在问诊完成时间、病例记录完整性以及内容的正确性都明显优于对照组，P＜0.01，具体情况见表1。

表1 两组患者问诊实际完成时间、病例完整性及内容正确性

表1 两组患者问诊实际完成时间、病例完整性及内容正确性

组别 学生人数 问诊（完mi成n）时间 病例（完%）整性 内容（正分确）性研究组 100 20.12±2.32 91.23±8.23 85.34±6.35对照组 100 24.54±3.47 83.25±11.34 74.87±8.34 t - 10.59 5.70 9.98 P - P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01

3 讨论

问诊在医生的临床实践中具有重要的意义，不仅可以为医生提供患者的有用信息，而且为病例的书写提供素材。作为一名医学生，终将走上临床岗位，每天与病人接触，了解病人的基本情况，而要做到有效的了解病人的基本情况，问诊可以说是唯一的途径，问诊主要是通过询问病人本身或者了解病人情况的亲属和朋友获得，问诊的主要内容包括患者的一般情况、主诉、既往史、个人史、婚育史、家族史等情况。通过问诊可以掌握病人的第一手资料，而后才是通过辅助检查等全面判断患者的病情以及制定治疗方案。所以在医学生的学习过程中必须要掌握好问诊这一基本功，在《中医诊断学》[2]这一门课程中，对问诊的基本内容有着详细的论述，主要包括了患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。其中主诉、现病史和既往史又是其中最重要的内容，主诉主要是指患者此次就诊的最主要症状体征及其持续时间，既然是最主要，所以在总结的时候一定要做到简洁、精炼、重点突出，要让人一看就能明白患者的大体情况；现病史主要是描述患者此次发病的起病情况，主要的症状、特点以及变化情况，伴随的症状，治疗经过等等；在询问既往史的时候注意要系统全面的问道患者既往的将抗状况、患病情况以及预防接种情况。而一般情况、个人史、家族史的相关内容就比较容易获得，不过需要注意的史个人史，在对待男性患者和女性患者的时候有细微的不同，女性患者要注意询问经带胎产情况。

以上提到的问诊的一些基本情况，在掌握患者第一手资料方面来说是比较完整的，但是在临床实际中有所限制，刚走上临床工作的医学生，虽然能够大致记住以上几个问诊的基本内容，但是实际操作中不免会遗漏一些细节，可能会导致事后反复询问患者，也有可能受到患者表达能力的限制，患者不能很好的将自己的症状以及患病情况描述出来，而医学生又缺乏临床经验，导致不能正确获得患者的患病资料；还有就是经验不足的医学生在问诊的时候失去了主动性，问诊思路反倒被患者影响，这种情况不仅导致医学生的问诊时间延长，影响工作效率，而且不能获得有效的临床资料。

随着科学技术的发展以及各大医学院校对医学生教学质量的严抓，对于问诊技巧也有新的进展，目前结构化问诊技巧已经被各大医院在临床教学中广泛运用。结构化问诊[3]是指将需要问诊的内容划分成为若干结构，每个结构内细分若干要素，然后按结构要素内容进行问诊，在问诊内容中，与传统的问诊方式一样，主诉、现病史及既往史对患者的诊治起到至关重要是作用，是结构化问诊技巧的重要组成，作为教学的重点内容，结构化问诊中将主诉分为2 个要素，一是症状，二是时间；将现病史划分为3 个结构，即起病当时的情况、诊治经过、目前的情况。既往史主要是针对既往的健康和疾病状态，针状态对疾病划分出3 个要素，及疾病的发生时间、治疗经过以及治疗效果。医学生在问诊的时候主要根据以上重要的要素进行询问，既可以达到得出详细病例资料的目的，又不失重点。刘丽杰[4]等人通过结构化问诊在提高本科生临床问诊能力的观察中得出：结构化问诊模式与常规问诊方式对比，结构化问诊方式在患者问诊成绩、病例书写成绩中均优于常规问诊方式，肯定了结构化问诊方式的效果。笔者刘永辉副主任医师在前期临床教学中进行过小样本的结构化问诊观察，结果也显示结构化问诊的教学模式和问诊方式比常规的问诊模式在医学生的问诊时间、病例完整性以及病例正确性方面均有较好的成绩[3]。

本次的研究结果也显示出了结构化问诊的优点，使医学生的问诊在问诊时间、完成病例的完成以及病例的正确性均优于普通的问诊方式。结构化的问诊方式将医学问诊简单化，将问诊的内容细化，分为重点与非重点，非重点内容虽然没有一笔带过，却又没省略，重点内容又划分为各个要素，对于每个要素又细分，进行详细的询问。使问诊内容详细而不繁琐，重点突出，问诊的内容有效。

综上所述，结构化问诊模式简化了问诊的难题，将繁琐的问题简化，又突出重点。在临床中又显示了其缩短问诊时间、提高病例的正确性和完整性等优点，值得在今后的临床教学实践中进一步推广。