亚急性海绵状脑病1 例

赵丽，黄婷婷，栾迪，储照虎

（皖南医学院弋矶山医院神经内科，安徽 芜湖）

0 引言

Creutzfeldt-Jakob 病（CJD）又称亚急性海绵状脑病，是一种由朊病毒蛋白突变引起的致命的中枢神经系统退行性疾病，影响人和动物[1]。我科近期收治1 例Creutzfeldt-Jakob 病患者病例，结合文献报道如下。

1 病例资料

患者，女，62 岁，因“间断性认知障碍伴有幻觉10 余天”入院，患者无明显诱因下出现间断性反应迟钝伴有交流障碍，幻觉明显，入院后呈进行性加重。并伴有肌肉抽动且行走不稳，易向左侧偏斜。患者既往体健，病前无感染及外伤史，无类似疾病家族史，无疫区居住史。

神经系统检查：神清，精神一般，记忆力、计算力减退，定向力、理解力、判断力下降。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双侧眼球运动正常，无眼震。额纹，鼻唇沟对称，口角无歪斜，四肢肌力5 级，肌张力正常，左侧指鼻试验、跟膝胫试验阳性，双侧Babinski 征阳性。MMSE 评分为14 分，MoCA 评分为7 分。

实验室检查：血尿便常规，甲状腺功能，肝肾功能，血脂血糖，维生素B12，叶酸等化验未见异常，输血前常规示乙肝病毒小三阳。病人外院行脑脊液中PRNP 基因测定，结果为PRNP 基因1-2 号外显子区域一代测序未见异常，排除家族遗传性CJD。

影像学检查：头颅MRI 示双侧大脑皮层区异常信号影（以双侧顶叶，右侧额叶明显），CJD 可能（见下图1A～F）；头颅MRA 未见明显异常。

图1 患者双侧顶叶，右侧额叶DWI 相信号强度明显异常

电生理检查：心电图示心动过缓。脑电图示：背景脑波示中-高波幅4-7HZ 慢波节律，偶见少量9-11HZa 节律，调节调幅差，清醒期各区均见2-3HZ 慢波反复中长程发放，其间伴典型三相波，未见明显尖波发放，两侧导联对称性存在，睡眠纺锤波未见（见图2）。结合上述检查，我们考虑此患者为散发型CJD，给予营养神经，改善认知功能等对症支持治疗，患者病情未见好转。出院随访，两个月后患者病情加重，死亡。

图2 患者脑电图呈现典型三相波（箭头示）

2 讨论

朊蛋白病是一类具有传染性的朊蛋白（PrP）所致的中枢神经系统疾病，朊病毒是一种糖蛋白，通常存在于人脑中以正常形式（PrPc）及病理形式（PrPsc）存在，若PrPc 基因发生突变则可转变为PrPsc，引起疾病的发生[2]。CJD 是人类最常见的朊蛋白病，主要累及皮质、基底节和脊髓，是一种致命的神经退行性疾病[3,4]，通常表现为进行性痴呆、肌阵挛、锥体束和椎体外系损伤等表现[5]。CJD 有四种主要形式：散发型、医源型、遗传型和变异型[2]，其中散发型最常见，占所有病例的约80%至95%[6]。患者多隐匿起病，临床表现不典型，缺乏早期诊断方法，目前考虑CJD 的患者并不少见，由于其高致死率和高传染性，在临床上受到广泛关注。临床上散发型CJD 的临床症状常与阿尔茨海默病、路易体痴呆、帕金森病等表现为痴呆的疾病相鉴别[7]，此外，还需要与各种急性、亚急性脑病相鉴别，如维生素B12、叶酸缺乏，甲状腺功能低下等代谢性脑病，CO 中毒等中毒性脑病相鉴别。我们报告的病例中，病人首先出现间断性认知障碍和幻觉，存在交流障碍，症状不典型。入院后患者病情进行性加重，MMSE 评分和MoCA 评分异常，主要表现为延迟回忆，记忆力、计算力减退及理解力、判断力明显下降。患者包括血清维生素B12、叶酸水平，甲状腺功能等相关血液检查指标均正常，排除代谢性脑病可能。病人外院行脑脊液中PRNP 基因测定，结果未见异常，排除家族遗传性CJD。头颅MRI表现出典型双侧大脑皮层区异常信号影，我们考虑CJD 可能。众所周知头颅MRI 对于CJD 的评估具有高度敏感性和特异性，相对无创和广泛可用[5,8,9]。CJD 经典表现为尾状核，壳核或者皮质在DWI 上高信号，约在80%的病例中出现[1]。DWI 对于早期皮层及皮层下病变的检测更为敏感，此患者DWI 相出现双侧顶叶及右侧额叶花边样改变，结合患者的既往病史、症状、体征排除病毒性脑炎，肝豆状核变性，Wernicke 脑病，CO 中毒等疾病，需考虑CJD的诊断。CJD 典型的脑电图表现为弥漫性慢波，伴有典型的周期性每秒1-2 次的尖波和棘波[8]，几乎所有CJD 患者均表现为脑电图异常改变，周期性三相波对于散发型CJD 的诊断具有高度特异性[9]。随后我们完善了脑电图检查，显示典型的三相波，其中需要排除路易体痴呆，阿尔茨海默病等疾病后，支持CJD 的诊断。目前，CJD 无法治愈，CJD 的早期识别和诊断对预防其传播具有重要作用[10]，临床表现及影像学检查等无创检查有助于疾病的早期识别和诊断。