六步手指操对经桡动脉有创血压监测患者肢体症状的效果评价

颜斯洁，李芳

（中南大学湘雅医院，湖南）

0 引言

有 创 动 脉 血 压 监 测（invasive arterial blood pressure monitoring，IABPM）是指通过动脉穿刺置管后经压力测量仪进行实时的动脉内测压，能够准确反映每个心动周期动脉收缩压、舒张压和平均动脉压的数值变化与波形，是常用的有创血流动力学监测方法之一[1]，不受人工加压、降压、袖带松紧度、宽度等外界因素的影响。有创血压监测因可有效监测患者循环功能[2]，已逐渐成为血压监测的金标准[3]，并广泛应用于急危重症监护室。CCU 的患者存在病情变化突然、迅速和需使用血管活性药物等特点，有创血压监测能实时监测患者的血流动力学状态，并且为动脉采血提供通路，能及时精准的提供数据，提高抢救成功率及患者生存率[4]。因此，有创血压监测已经在CCU 普遍使用。但是，在进行有创血压监测时，因反复穿刺和/或使用弹力绷带和/或留置时间等问题患者容易出现疼痛、肿胀甚至出血等情况[5]。局部肢体活动可改善远端肢体的血液、淋巴回流, 缓解对局部神经的压迫，并且有创血压监测时大幅度动作可导致穿刺部位出血而影响患者治疗[6]。本研究对CCU 行桡动脉有创血压监测的患者对比采用六步手指操进行康复锻炼,肢体症状，如上肢疼痛、手掌肿胀、局部出血的效果, 现内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年7 月至2019 年11 月在我院CCU 接受治疗的200 例患者，试验开始前向患者充分解释本研究的目的、过程和注意事项，取得患者知情同意。CCU 患者因无法排除介入治疗的需要，研究小组讨论本次研究对象均规定在左上肢桡动脉行有创血压监测。纳入标准：（1）Allen 试验阴性[7]；（2）经左上肢桡动脉有创血压监测；（3）年龄为18～80 岁；（4）一次穿刺成功，未反复穿刺；（5）思维与语言表达能力正常, 且自愿参与本次研究；（6）左上肢肢体运动功能正常。排除标准：（1）操作前存在肢体肿胀；（2）穿刺部位或其附近存在感染；（3）有凝血功能障碍者；（4）患有血管疾病的患者；（5）有心衰或其他多器官功能障碍者。剔除或脱落标准:穿刺后病情不稳定或出现严重并发症。运用随机数表法将合乎标准的200 例患者随机分为实验组和对照组，每组各100例，干预期间对照组有1 例患者因病情不稳定予以剔除。最终对照组99 例，实验组100 例完成研究。实验组男73 例，女27 例。对照组男67 例，女32 例。比较两组患者的性别、年龄、文化程度、居住地、凝血功能等基本资料，差异没有统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 实验方法

1.2.1 干预方法

对照组患者施行常规护理，内容包括：（1）使用林华公司22G留置针进行穿刺，穿刺完成后统一使用“U”型固定，连接好已完成排气的压力传感器末端，调整测压零点（即传感器的三通开关通向大气端进行零点校正的位置）和传感器都平右心房水平，在患者因病情或治疗的需要改变体位后，需及时调整传感器固定位置[8]，在传感器近心端使用二次固定，并用弹力绷带无压力保护穿刺部位；（2）遵循无菌原则，使用含20 u/mL 的肝素盐水持续冲管；（3）遵医嘱予24h 心电监护，密切监测患者心电示波、心率、血压、呼吸等变化；（4）进行心理指导，告知有创血压的方法及注意事项，减少焦虑。

实验组在常规护理的基础上兼用六步手指操进行康复锻炼。根据梁菲改进后的六步手指操[6]，将手部主动运动方式归纳为“握、碰、数、压、伸、弹”进行干预。“握”:五指伸展，掌心向上，然后握拳；“碰”:拇指分别与示指、中指、无名指、小指触碰；“数”:五指伸展，依次 将拇指、示指、中指、无名指和小指弯曲进行数数；“压”:五指伸展，用拇指依次按压示指、中指、无名指和小指；“伸”:五指并拢，手心向上，然后用力伸开五指；“弹”:用拇指分别依次按住示指 、中指、无名指和小指的指尖，然后弹开示指、中指、无名指和小指。穿刺前给患者及其家属示范手指操的做法，穿刺后一天开始督促患者行手指操每天两次，早上8 点至9 点间一次，晚上20 点至21 点间一次，每次十分钟左右，步骤可交替循环。有创血压监测时密切关注患者的病情及穿刺部位的情况, 若患者出现生命体征变化、肢体麻木或疼痛难忍等则应立马暂停康复训练, 待情况缓解后视情况再次锻炼, 若有伤口出血、局部水疱、桡动脉痉挛则立即停止锻炼。

1.2.2 评价方法

（1）肢体疼痛:根据模拟视觉评分法(VAS)，我们将标准简化，分为无痛、轻度疼痛(痛觉似有似无，可以忽略，常伴有瘙痒和酸麻等感觉) 、中度疼痛(疼痛犹如针刺一般，较持久，但不影响日常生活，可不需用药)和重度疼痛(疼痛犹如暴裂切割撕裂一般，不能忍受，需要使用止痛药)；（2）局部出血情况:因为Christensen标准对患者来说太过于专业难懂，所以我们将此评价标准简化，分为无出血(穿刺口未见渗血 )、少量出血(有渗血但并未渗透纱布和弹力绷带)、明显出血(渗血渗透纱布和弹力绷带)；（3）手掌肿胀程度:使用皮尺测量手掌周径，在手指完全合拢后，由拇指第2指关节起水平绕手1 周的长度分别在穿刺前、穿刺后1d、2d、3d 进行测量，并以穿刺前为基准，根据实测值和基准之间的差值进行评价，无肿胀(差值＜0.5cm)、轻度肿胀(差值介于0.5～1.5cm)、中度肿胀(差值介于1.6～2.5cm)、重度肿胀(差值＞2.5cm 或手掌出现明显淤青)。

1.3 统计学方法

2 名研究组成员分别将数据录入Excel 表格中，并进行一致性检验，确保数据的准确性，随后导入SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，研究数据采用频数进行描述，等级资料采用两样本比较秩和检验进行分析，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疼痛情况，见表1。

表1 两组患者术后疼痛情况比较（n）

2.2 两组术后出血情况的比较，见表2。

表2 两组患者术后出血情况比较（n）

2.3 两组术后肿胀情况比较，见表3。

表3 两组患者术后肿胀情况比较（n）

3 讨论

无创血压监测容易受人工加压、降压、袖带松紧度、宽度等外界因素影响，且不能连续动态地监测患者血压，有创血压监测则弥补了无创血压监测的不足。持续有创血压监测在急危重症、创伤手术期等患者监护中尤其重要，因有创血压监测可动态监测血压，及时发现患者血流动力学变化，当血压过高或过低时，医务人员能及时反应并积极处理，从而保障患者重要脏器的循环灌注及氧合供应[9]，促进患者康复。与肱动脉、足背动脉和股动脉相比较，桡动脉的位置相对固定且表浅，是进行有创血压监测穿刺的理想通路，但在有创血压监测过程中，也常伴有肿胀、疼痛和出血等并发症，梁玉瑛[10]等对115 例进行有创血压监测的危重患儿调查中发现，动脉置管导致的并发症为36.4%，而另一项对心脏术后ICU 成年患者的研究中发现，有创血压的并发症更是高达50%[11]。其原因除了与持续肝素盐水冲管、留置时间过长和患者自身状况有关外，还可能与有创血压监测穿刺后加压止血和/或监测过程中弹力绷带固定等操作有关。降低甚至是避免有创血压监测相关并发症的发生一直都是临床需要解决的问题，虽然现阶段出现了桡动脉止血器、上肢抬高护具等器具，提高了患者的舒适度，但未有证据证实这些器具能改善有创血压监测出现的并发症[12]。本次实验中我们为您发现实验组穿刺后出现并发症的概率为14%，而对照组为32%，实验组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05)。

3.1 上肢肢体疼痛的比较

上肢肢体疼痛是由于有创血压监测导致桡神经和正中神经受压，使患者感觉到麻木和疼痛[13]。本研究采用六步手指操康复锻炼的方法进行患者上肢肢体疼痛效果比较，研究结果发现实验组患者疼痛例数小于对照组疼痛例数，但差异无统计学意义，与梁菲[6]等以六步手指操改善经桡动脉介入术后患者肢体疼痛结果不一致，分析原因可能与样本量有关，也可能与经桡动脉有创血压监测患者和经桡动脉介入术治疗患者的生理和心理状态有关，因此还需我们进一步的深入探讨，以验证六部手指操康复锻炼是否能改善患者疼痛症状。

3.2 手掌肿胀的比较

手掌肿胀是指由于有创血压监测穿刺后的导致桡动脉的血流部分阻断或穿刺部位受压直接或间接影响桡动脉的血液循环，造成患者手掌肿胀[13]。通过比较肿胀出现的例数，我们发现实验组少于对照组，差异具有统计学意义，研究结果与其他研究一致[6]，这表明六步手指操对改善手掌肿胀是有帮助的。六步手指操能有效地促进手掌的局部血液循环和物质的代谢，这就使得组织液的生成大大减少缓解手掌的肿胀。

3.3 局部出血的比较

局部出血是指穿刺点有少量血液渗出[14]。通过比较出血发生的例数，我们发现实验组是明显少于对照组的，差异具有统计学意义，这使得我们相信六步手指操能有效地改善穿刺部位出血的情况。有研究表明，穿刺后患者的手部运动，特别是腕关节运动，可能会引起患者穿刺部位出血[13]。六步手指操增加患者的手部运动，但是局部出血发生率缺减少。原因分析，其一，六步手指操避开了腕关节的运动；其二，适当可耐受范围内的手部运动能促进血液流动，降低出血的风险。

4 小结

有创血压监测的过程中，因多种因素影响，患者可能会出现疼痛、肿胀和出血等并发症，给患者造成不舒适感甚至影响患者心情，从而不利于疾病的康复。本研究中以“握、碰、数、压、伸、弹”为主的六步手指操可有效改善有创血压监测过程中患者肢体肿胀和出血的情况, 提高患者的舒适度，因此可以为科室管理者制定预防有创血压监测并发症的护理措施提供参考。但是本研究也存在几点不足，首先，本研究仅是在单一的科室进行研究，未涉及其他重症监护病房，可能会存在选择偏倚；其次，本研究纳入样本量较少，因此还需要大样本，多中心的研究下一步我们需要在其他急危症状科室甚至其他医院进行研究并进行长期效果监测，以验证此方法的有效性。