脑室-腹腔分流术联合同期颅骨修补术治疗脑创伤合并脑积水的临床疗效

高玉华，赵有发，魏民，何洪泉，夏鹏飞，张远明，程刚

(1.南京市高淳人民医院神经外科，南京 211300； 2.江苏省人民医院神经外科，南京 210029)

外伤性疾病中颅脑损伤非常常见，严重时可造成患者不同程度的颅骨缺损并伴有脑积水，脑积水的形成会使脑脊液循环不同程度受阻，引起脑组织急慢性萎缩性改变，导致患者中枢神经系统受损，病死率和致残率较高[1]。目前针对此类疾病的主流治疗方案为脑室-腹腔(ventriculoperitonel，VP)分流术和颅骨修补术，但是临床上两次手术之间适宜的时间间隔并未明确[2-3]。研究报道，先采用VP分流术治疗脑外伤患者的脑积水3～6个月后二期行颅骨修补术治疗的方案临床疗效不显著，还易出现较多术后并发症，严重影响患者术后神经功能的恢复并增加围手术期的应激反应[4-5]。有研究认为，选择手术的时机不同，临床疗效也有一定的差异[6-7]。故本研究旨在探讨VP分流术联合颅骨修补术治疗颅脑损伤合并脑积水患者的临床疗效及对神经功能改善及应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年8月至2017年12月南京市高淳区人民医院和江苏省人民医院神经外科收治的颅脑损伤合并脑积水的患者60例，按照治疗方法不同将患者分为观察组与对照组，各30例。对照组男18例、女12例，年龄28～67 岁，平均(50.1±3.5)岁，慢性患者26例、急性患者4例；观察组男20例、女10例，年龄25～65 岁，平均(50.1±2.1)岁，慢性患者25例、急性患者5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①具有认知功能障碍，头痛、恶性呕吐等颅内压增高的临床表现，括约肌功能严重降低或丧失；②CT或磁共振成像提示侧脑室有逐渐扩张改变(脑室径/头顶骨间径>26%)；③手术前颅内压范围波动在80～180 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)；④腰椎穿刺测试提示颅内压正常或升高，脑脊液常规检查和生化检查结果正常，行细菌培养无细菌生长；⑤患者及家属均签署手术知情同意书。排除标准：①既往有VP分流术史或其他分流术史；②有脑卒中病史或除正常压力脑积水以外的其他神经内、外科疾病史；③不配合手术者；④心、肝、肾等严重功能障碍者；⑤确诊颅内感染及有颅内感染可能的病例；⑥患有脑肿胀、颅内占位等疾病。

1.3方法

1.3.1观察组 患者呈去枕仰卧位，气管插管后行全身麻醉，麻醉满意后，于患者颈部下方垫颈托使患者颈部平直，以枕骨角作为脑室穿刺点，切开头皮、钻孔颅骨、电灼硬膜后，十字切开硬脑膜，取带芯脑室腹腔分流管，将分流端刺入侧脑室三角部，刺入约6 cm，见脑脊液流出后继续送入分流管1～2 cm后固定；在腹部剑突下依次切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘、后鞘及腹膜，置入脑室腹腔分流管的腹腔端直到盆腔，用连接泵连接分流管的脑室端与分流管体部证实分流管通畅，充分止血后依次缝合头部及腹部切口。

1.3.2对照组 在VP分流术后3～6个月患者骨窗脑膜膨出消失时，沿一期手术切口入路，充分暴露骨窗，分离皮肌瓣，若术中发现患者合并硬脑膜损伤，应即刻修补。选择合适大小的颅骨修补材料(修剪钛合金)，固定颅骨修补材料，最后逐层缝合头皮。患者手术过程、材料、器械、人员与观察组相同。

1.4观察指标 ①比较两组患者临床疗效差异。预后按照格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)评价，其中良好：GOS为5分，生活基本或完全恢复，但略伴轻度缺陷; 轻度残疾：GOS为4分，残疾但可独立生活，可于保护下进行工作; 重度残疾：GOS为3分，残疾但意识清楚，无法独立生活; 植物生存：GOS为2分，睡眠清醒后可自主睁开眼睛存在最小反应; 死亡：GOS为1分[8]。②比较两组患者术前和术后6个月侧脑室大小、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)、日常生活活动能力评分(activities of daily living，ADL)、神经功能缺损积分的变化。③通过酶联免疫吸附试验方法测定两组术前、术后3 d血清中皮质醇(glucocorticoid，GC)、白细胞介素-6(interle ukin-6，IL-6)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平变化。④比较两组患者围手术期并发症(血肿，感染，分流过度，脑脊液漏和分流管堵塞)发生率的差异。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较 对照组患者术后良好15例，轻度残疾9例，重度残疾4例，植物生存2例；观察组患者术后良好23例，轻度残疾5例，重度残疾1例，植物生存1例，观察组良好率为76.7%，而对照组良好率为50.0%，观察组临床疗效优于对照组(Z=-2.519，P=0.031)。

2.2两组患者侧脑室手术前后大小比较 两组患者术后侧脑室小于术前，观察组小于对照组，组间和时间点交互作用比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间、时间点比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

组别例数术前术后对照组300.45±0.200.31±0.14观察组300.42±0.090.26±0.11 组间F=4.130 P=0.049 时点间F=36.750 P<0.001 组间·时点间F=0.487 P=0.490

对照组：接受脑室-腹腔分流术和择期颅骨修补术；观察组：接受脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术

2.3两组患者手术前后神经功能的比较 两组患者术后GCS评分、ADL评分高于术前，神经功能缺损积分低于术前；观察组术后GCS评分、ADL评分高于对照组，神经功能缺损积分低于对照组。两组各指标组间、时点间、组间和时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.4两组患者手术前后血清中GC、IL-6和TNF-α水平比较 两组患者术后血清GC、IL-6和TNF-α水平高于术前；但观察组中血清GC、IL-6和TNF-α水平上升幅度低于对照组。两组各指标在组间、时点间、组间和时间点交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。

2.5两组术后并发症评估 对照组患者术后并发感染2例、血肿1例、脑脊液漏2例、分流过度1例、分流阻塞2例，并发症发生率为26.7%(8/30)；观察组患者术后并发感染1例、血肿1例，并发症发生率为6.7%(2/30)。观察组并发症发生率低于对照组(χ2=4.322，P=0.038)。

表2 两组颅脑损伤合并脑积水患者手术前后GCS、ADL、神经功能缺损积分比较 (分,

GCS：格拉斯哥昏迷评分；ADL：日常生活活动能力评分；对照组：接受脑室-腹腔分流术和择期颅骨修补术；观察组：接受脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术

组别例数GC(μg/L)术前术后IL-6(ng/L)术前术后TNF-α(μg/L)术前术后对照组3057.37±4.7178.68±6.5517.78±2.7327.34±1.662.41±0.444.73±0.95观察组3055.97±5.5666.68±4.7617.76±2.6422.28±1.162.36±0.493.06±0.45 组间F=256.146 P<0.001F=319.407 P<0.001 F=148.903 P<0.001 时点间F=23.021 P<0.001F=41.876 P<0.001 F=57.014 P<0.001 组间·时点间F=20.464 P<0.001F=45.682 P<0.001 F=66.868 P<0.001

GC：皮质醇；IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；对照组：接受脑室-腹腔分流术和择期颅骨修补术；观察组：接受脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术

3 讨 论

研究调查发现，颅脑损伤的发病率仅次于四肢损伤,占全身各部位损伤发病率的9%～21%[9]。美国流行病学统计调查发现，1966年的颅脑损伤发病率为200/10万[10]。我国在该时段的调查结果低于美国,黄洋等[11]研究证实2008—2010年印江县脑创伤发病率达59.62/10 万。根据脑创伤的损伤程度、医疗条件等因素的不同，病死率也不同，1982年全国脑创伤病死率达55.4/10 万，而印江县2008—2010年脑创伤病死率为1.4/10 万[11-12]。脑创伤后蛛网膜下腔出血产生的主要危害是脑脊液的吸收和循环平衡被打破，同时脑创伤多伴有颅骨损伤甚至缺损，因脑积水导致颅内压增高，使脑组织向外膨出。故腰穿时往往测得颅内压为正常的假象使医师忽视患者病情变化[8，13]。以往主要通过采用大骨瓣减压术治疗，其虽可提高治疗成功率，但去骨瓣减压术后处于颅骨缺损状态，术后易发生脑膨出及脑积水，增加脑组织再次受损率，从而威胁患者生命[14]，对于脑外伤患者，最佳康复时间为受伤后3 个月内，所以，如不进行早期分流术则可能给患者神经功能造成不可逆性损害，从而影响患者预后。通过同期进行VP分流术与颅骨修补术则可避免脑组织塌陷，此外实施颅骨修补术可有利于患者自身代偿及调节，促进其颅内空间平衡及保持正常颅内压，同时还可减少患者因缺少颅骨保护而再次受伤[15-16]。同时，联合手术可避免多次创伤，降低手术感染等风险; 可尽快地促进患者脑组织及颅腔形态恢复，从而保障营养的正常供应，有利于维持患者内环境的平衡，为患者神经功能恢复提供有力保障[17]。

VP分流术将脑脊液通过引流管由脑室插入腹腔，最后在腹腔中吸收，应用于各种不同类型脑积水的治疗。颅骨修补术主要应用于脑外伤及各种开颅手术等引起的颅骨缺损或缺失，主要目的是为了解患者缺损区的血供及脑脊液循环障碍等问题。将VP分流术和颅骨修补术联合应用治疗脑创伤合并脑积水的主要优点为：①VP分流术联合同期颅骨修补术治疗脑创伤合并脑积水可产生协同效应，降低并发症发生率，而且VP分流术和颅骨修补术两种术式均需在患者全身麻醉的状态下进行，因此两者联合使用可有效减少麻醉次数和麻醉药量，从而降低麻醉风险和全身并发症的发生率，促进患者康复[18]。本研究结果显示，观察组临床治疗效果优于对照组(P<0.05)，侧脑室小于对照组(P<0.05)。②VP分流术联合同期颅骨修补术可相应地减少或预防脑组织的塌陷和萎缩，维持颅脑内空间稳定和压力平衡，改善或提高患者自身代偿机制、避免二次伤害、减少术后应激反应[19]。应激反应是一种全身非特异性反应，是患者在机体内外环境遭受破坏时产生的一种自我保护的神经内分泌应答反应[20]。无论是手术治疗还是介入治疗均为创伤性治疗方法，会使患者发生不同程度的应激反应应答，本研究结果显示，观察组术后血清中GC、IL-6和TNF-α水平上升幅度较对照组显著降低(P<0.05)，表明VP分流术联合同期颅骨修补术引起的应激反应小于分期手术。③VP分流术联合同期颅骨修补术相对于分期手术而言，手术次数、围手术期机体创伤减少，患者在围手术期感染的风险大大降低，使患者颅腔形态、全身或大脑内环境得到维持和修复，进而修复调整损伤的神经功能[21]。研究证实，较快恢复神经功能对于颅脑外伤患者的预后有重要的临床意义，因此，尽早开展颅脑修补术恢复颅腔完整性可改善患者脑组织血流动力学及神经功能恢复[22]。本研究结果显示，观察组GCS评分、ADL评分、神经功能缺损积分均优于对照组(P<0.05)，表明VP分流术联合同期颅骨修补术治疗患者神经功能的恢复优于分期手术；术后感染、血肿等并发症方面，观察组低于对照组(P<0.05)。

本研究结果显示VP分流术联合同期颅骨修补术总有效率明显高于分期手术，表明VP分流术联合同期颅骨修补术治疗脑创伤合并脑积水明显优于分期患者，且观察组患者GCS评分、ADL评分、神经功能缺损积分改善明显优于对照组，表明同期组患者日常活动能力和四肢运动能力改善情况优于分期组，能帮助患者尽快恢复正常生活。同时，观察组血清炎症因子GC、IL-6和TNF-α水平术后上升幅度小于对照组，可能是由于同期手术能给予颅内容物相应保护，减少了因颅骨缺失对颅内容物造成伤害，促进了神经及其他结构功能恢复。观察组术后侧脑室大小改善程度优于对照组，可能是由于早期联合实施颅骨修补术，可尽早修复患者脑结构，促进颅内压稳定，同时可减少患者接受麻醉次数，降低手术对患者带来的创伤，达到促进患者恢复、改善患者预后的目的。然而在采用VP分流术与同期颅骨修补术治疗脑创伤伴脑积水的患者时需要注意以下几点：①手术全程必须在无菌的条件下进行，避免术后发生颅内感染；②脑部血肿需及时准确地清除干净，若清除过程中发生出血，应立即止血；③手术操作过程，尤其在安放颅骨修补材料和分离脑膜时，动作要轻柔，禁止暴力操作造成医源性损伤；④术中、术后应密切观察脑部出血情况、引流管的引流量和引流液颜色变化，同时密切监测患者生命体征的变化。

综上所述，VP分流术联合同期颅骨修补术的临床方案治疗脑创伤合并脑积水患者的临床效果较好，可改善患者预后、促进患者神经功能及生活自理能力的恢复并减少应激反应，有效降低临床并发症的发生率。