重复经桡动脉途径冠状动脉介入术后桡动脉狭窄或闭塞的相关危险因素分析

刘小方，李国庆，程慧，关娜

(1.石河子大学医学院,新疆 石河子 832000； 2.新疆维吾尔自治区人民医院 a.心血管内科,b.超声科,乌鲁木齐 830001)

目前经桡动脉途径行介入诊疗已成为介入诊疗技术的常规通路。相对股动脉而言，桡动脉作为介入入路具有操作方便、血管并发症少等优势，其安全性和有效性得到广泛证实[1-2]。

急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入术后择期处理非梗死相关血管，支架置入后急性、亚急性支架内血栓形成，冠心病多支病变分期处理，既往冠状动脉介入治疗后再发心绞痛或心肌梗死常需要重复进行冠状动脉造影或介入治疗。曾有临床病例观察，重复经桡动脉途径行冠状动脉介入诊治冠心病是安全、可行的[3]。大数据Meta分析表明，1%～10%的经桡动脉冠状动脉介入术后可能出现桡动脉狭窄或闭塞[4]。桡动脉闭塞将会影响患者后期介入术入路的选择。目前对于引发桡动脉闭塞的原因尚不完全清楚，对于各种原因所致介入术后不同时期需再次行经相同桡动脉途径介入术，二次术后桡动脉闭塞发生率的相关因素及具体机制仍未明确，且两次手术穿刺时间间隔不同对术后桡动脉狭窄或闭塞发生率的影响目前鲜有报道。本研究旨在探讨重复经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉狭窄或闭塞的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年11月至2018年 11月新疆维吾尔自治区人民医院收治的因存在多支病变需二次手术、术后再梗死、术后定期复查冠状动脉造影等需在近期或远期行第2次经同一桡动脉相邻部位穿刺介入术的患者共120例，纳入患者年龄>18周岁，无风湿、血管炎症等相关病史，初次经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉通畅，搏动清晰，ALLEN试验(艾伦试验)阴性，二次手术穿刺过程顺利。本研究通过新疆维吾尔自治区人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2手术过程及资料收集

1.2.1术前 床旁由研究者本人详细了解患者病史，包括既往史，手术史，并完成基线资料采集：记录患者的性别、年龄、高血压、糖尿病、身高、体重、肝功能异常、肾功能异常、体质指数。术前所有患者常规进行ALLEN试验，再次确认入组患者。术前由研究者本人带领患者前往超声检查室，检查者为固定一名超声科职业资格医师独立完，从而减少因仪器及人员所造成的误差。记录检查中数据，其中术前桡动脉内径测量3次，求平均值，所测位置在豌豆骨近段1～5 cm 处，与初次桡动脉穿刺处位置相近。行多普勒超声检查，记录患者桡动脉内径。

1.2.2术中 术中穿刺桡动脉成功后，置入桡动脉鞘。对一针穿刺不成功者进行记录，包括总穿刺次数，最后成功部位与初始穿刺部位之间的距离。记录桡动脉内径、鞘管的外径、肝素使用量。常规予术后即刻拔除桡动脉鞘管，使用绷带加压包扎止血。

1.2.3术后 术后2 h松解绷带减压(本研究中患者均使用普通绷带加压包扎，压力为患者所能适应)。行冠状动脉支架置入术后患者保留桡动脉鞘管，并采用外固定，观察至病情稳定后(约4 h)拔除，拔出后同样以普通绷带加压包扎，方法及压力与常规术后拔除鞘管压迫止血方式相同。术后1～3 d复查桡动脉多普勒超声检查，记录桡动脉内径。

2 结 果

2.1超声结果 本研究纳入的120例患者中，桡动脉狭窄或闭塞21例，正常99例。桡动脉狭窄或闭塞组桡动脉穿刺点直径为2.1(1.93，2.23) mm，正常组为2.30(2.10，2.40) mm,其中阳性结果为完全闭塞(19例)及不全闭塞(2例)，桡动脉狭窄或闭塞发生率为17.50%。所有术后桡动脉闭塞或狭窄患者未出现因缺血缺氧所致手组织坏死。

2.2临床特征比较 两组体质指数、高血压、糖尿病、血脂异常、肝功能异常、肝肾功能异常、桡动脉内径/鞘管外径、两次手术时间间隔比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，狭窄或闭塞组女性比例、年龄、肝素使用量、鞘管留滞时间大于正常组(P<0.05)，桡动脉内径小于正常组(P<0.05)。见表1。

2.3发生桡动脉狭窄或闭塞的单因素和多因素回归分析 将所有纳入指标(因肾功能狭窄或闭塞组为0，故剔除肾功能异常指标)，包括性别(女性=1，男性=2)、年龄、BMI、高血压(无=0，有=1)、糖尿病(无=0，有=1)、血脂异常(正常=0，异常=1)、肝功能异常(正常=0，异常=1)、桡动脉内径/鞘管外径、桡动脉内径、肝素使用量、鞘管留滞时间、两次手术间隔时间(<10 d=1,10～30 d=2,>30 d=3)进行Logistic回归分析。结果显示，性别、年龄、桡动脉内径、肝素使用量、鞘管留滞时间是桡动脉狭窄或闭塞的影响因素(P<0.05)，见表2。将所有研究因素进行向前逐步回归分析，结果显示，女性、糖尿病、鞘管留滞时间均为桡动脉狭窄或闭塞发生的危险因素。而高血压是桡动脉狭窄或闭塞的保护因素，但考虑到从病理生理学角度高血压可造成血管纤维化改变，故考虑因其他影响造成此结果，在此不考虑高血压为桡动脉狭窄或闭塞发生的保护因素。见表3。

3 讨 论

关于单一重复经同一桡动脉入路行心脏介入术后桡动脉狭窄或闭塞发生率的研究较少。但对于冠状动脉介入术后桡动脉狭窄或闭塞发生率及其危险因素的相关国内外研究较多。其中近年来关于心脏介入术后桡动脉狭窄或闭塞的Meta分析[4]及Sinha等[5]相关研究表明，随着术后时间延长复查桡动脉超声桡动脉狭窄或闭塞发生率降低。本研究术后复查上肢血管超声时间为2 d，因很大一部分患者住址距本研究所在医院较远，考虑失访量较大，故未完成1～3个月后再次复查超声。

本研究中未将相关文献报道的可能造成桡动脉狭窄或闭塞发生的危险因素(如术后桡脉穿刺点压迫时间及专利止血装置)纳入研究，主要原因为本研究中患者基本为术后2 h松解压迫绷带，仅有1例患者因松解后出血延长至为4 h，且该患者术后并未见桡动脉狭窄或闭塞；虽然未将该因素纳入研究，但根据以往文献报道可知较长的穿刺点压迫时间为

表1 两组患者临床资料比较

a为t值，b为Z值，余为χ2值

表2 发生桡动脉狭窄或闭塞的单因素Logistic回归分析结果

表3 发生桡动脉狭窄或闭塞的多因素Logistic向前逐步回归分析结果

桡动脉狭窄或闭塞发生的独立危险因素[6]。有研究显示，采用专利止血装置可减少桡动脉狭窄或闭塞的发生[7-8]，故仍建议术者术后及时拆除加压绷带并采用专利止血装置。

相关研究表明，桡动脉狭窄或闭塞的形成与桡动脉痉挛、内膜损伤、血栓形成等有关[6-7]。经桡动脉冠状动脉介入术在穿刺桡动脉时穿刺点内膜损伤是必然的，但较小的桡动脉内径或桡动脉鞘管外径较大，即较低的桡动脉内径/鞘管直径比值可加剧血管的损伤，Saito等[9]研究了动脉血流量与鞘尺寸外径之间的关系，发现当桡动脉内径/鞘外径≥1.0(动脉/鞘直径比>1)时，血流量减少的发生率显著降低，Chugh等[10]研究表明，较小的桡动脉内径可减少桡动脉狭窄或闭塞的发生。本研究单因素回归分析显示，桡动脉内径对桡动脉狭窄或闭塞发生有统计学差异，且较宽的桡动脉内径为桡动脉狭窄或闭塞发生的保护因素，但桡动脉内径/鞘外径在单因素及多因素Logistic回归分析中与桡动脉狭窄或闭塞发生无关，虽然两者不统一，但仍建议术者在手术过程中选择外径较小的桡动脉鞘。

血栓形成是桡动脉狭窄或闭塞的重要原因，研究表明无论是通过桡动脉鞘管直接动脉内注入肝素还是静脉使用肝素均可起到预防桡动脉内血栓形成的作用[11-14]。本研究多因素Logistic向前逐步回归分析显示，术中肝素使用量与桡动脉狭窄或闭塞的发生无相关性，但根据国内外部分关于桡动脉狭窄或闭塞的研究[11-14]仍建议术者在术中使用足够强度的抗凝治疗，以减少桡动脉狭窄或闭塞的发生。

本研究中无论是单因素还是多因素Logistic回归分析性别均有统计学差异，故认为男性是桡动脉狭窄或闭塞的保护因素，女性为危险因素。女性桡动脉内径相对男性较窄、血管壁相对较薄，考虑两者是女性为危险因素的原因。糖尿病是动脉硬化形成的重要因素，且糖尿病患者常存在血管内皮和平滑肌细胞功能不全，并伴有内皮细胞及平滑肌细胞增生，故糖尿病患者较无糖尿病病史患者在桡动脉穿刺过程中及术后可加重桡动脉损伤，从病理生理学角度考虑糖尿病为桡动脉狭窄或闭塞发生的危险因素，有研究表明糖尿病与桡动脉狭窄或闭塞的发生相关[15]。本研究结果显示，糖尿病是桡动脉狭窄或闭塞发生的危险因素。

Mamas等[16]研究表明血管损伤是桡动脉狭窄或闭塞发生的重要原因，Lisowska等[17]研究表明鞘管留滞时间过长可增加桡动脉狭窄或闭塞的发生，过长的鞘管留滞时间可增加鞘管管壁对血管内壁的损伤，从而增加桡动脉狭窄或闭塞的发生。相关研究显示，经皮冠状动脉介入术后即刻拔鞘可减少血管内留置鞘管对血管和局部组织损伤的隐患,有利于创伤血管和局部切口的早期愈合,从而减少桡动脉狭窄或闭塞的发生[18-19]。本研究显示，重复经桡动脉冠状动脉介入术后较长的鞘管留滞时间是桡动脉狭窄或闭塞发生的危险因素。Goswami等[19]研究表明，心导管术后桡动脉的有效管理可减少桡动脉狭窄或闭塞的发生，故同样建议术者在术后加强对桡动脉的管理，对桡动脉狭窄或闭塞引起重视。

综上所述，在行重复经桡动脉途径冠状动脉介入术时术后及时拔除鞘管，积极控制血糖可减少术后桡动脉狭窄或闭塞的发生；女性患者术后应更加关注桡动脉损伤情况，必要时及时处理，从而增加桡动脉在冠状动脉介入术中重复使用的可能。