CysC、Hcy、MPV、NT-proBNP对STEMI术后再狭窄的影响

邹延新 李妮妮★ 张月华 张修振

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠状动脉供血的中断或骤然减少，使得心肌持续严重地急性缺血引起的疾病，病死率较高[1]。临床一般给予经皮冠状动脉介入治疗（PCI）进行救治，但是PCI术后再狭窄（in-stent restenosis，ISR）的高发严重影响了PCI 的长期疗效，所以探索影响PCI术后再狭窄的生物学指标对于临床预防和发现术后再狭窄具有重要意义。本研究通过对137例STEMI患者的临床数据分析，探讨ISR 发生的可能相关危险因素，为STEMI患者术后再狭窄的预防和早期发现提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年2月至2019年2月在本院心内科成功行支架植入术治疗，并于术后6～12个月配合完成冠状动脉造影随访的患者共137例。据造影结果将患者分为ISR组和非ISR组。其中ISR组34例，21例男性患者，13例女性，平均年龄（63.53±11.81）岁；非ISR组103例，65例男性患者，38例女性患者，平均年龄（62.21±11.06）岁。所有患者术前均已签署知情同意书。

STEMI 的诊断标准[2]：缺血性胸痛持续发作30 min 以上，心电图至少有2个相邻胸导ST段抬高0.2 mV 以上、肢体导联≥0.1 mV 或者新出现的左束支传导阻滞，CK-MB 是正常上限的2倍以上。

ISR 诊断标准[3]：支架内或支架近端或远端边缘5 mm 以内直径狭窄程度≥50%。

排除标准：未明确诊断为STEMI 的梗死患者；既往接受过冠状动脉介入治疗的患者；阿托伐他汀和瑞舒伐他汀过敏史的患者。

检测仪器：AU680 自动生化分析仪，美国贝克曼库尔特公司；全数字彩色多普勒超声诊断仪，徐州市瑞华电子科技发展有限公司。

1.2 随访及分组

所有STEMI患者在PCI术成功后6～12个月内通过电话、门诊或是再住院等方式进行随访。无特殊情况每15天1次随访，患者若未出现特殊症状，在12个月随访结点时进行冠脉造影复查；若患者中途出现特殊症状，则应及时就诊，记录患者的症状表现、心电图及严重心脏不良事件，必要时进行冠脉造影检查，根据所有患者冠状动脉造影的结果进行分组。

1.3 资料收集

①临床资料：性别、年龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高血压、冠心病家族史；②血液生化指标：血红蛋白（Hb）、平均红细胞体积（MCV）、红细胞比容（HCT）、血清胱抑素C（CysC）、血小板平均容积（MPV）、同型半胱氨酸（Hcy）、血小板计数（PLT）、B型脑钠肽前体（NT-proBNP）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、总胆固醇（TC）、尿酸（URIC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血浆总胆红素（TBIL）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、载脂蛋白A（ApoA）和ApoB 等；③心脏超声指标：左房内径（LAD）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）；④支架植入：植入支架数量、支架直径、支架长度、支架串联情况；⑤术后服药：术后是否按时服用双抗、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II 受体拮抗剂（ARB）及他汀类等药物；⑥心脏不良事件：心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 进行统计分析，计量资料用均（）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验，采用二分类Logistic回归进行多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料特征与ISR

与非ISR组患者比较，ISR组患者在年龄、性别、饮酒史等方面差异无统计学意义（P＞0.05）；在吸烟史、既往病史（如高血压、糖尿病等）、冠心病家族史等差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般临床资料特征[n（%）（±s）]Table1 General clinical data characteristics between 2 groups[n（%）（±s）]

表1 两组患者一般临床资料特征[n（%）（±s）]Table1 General clinical data characteristics between 2 groups[n（%）（±s）]

相关因素性别（男/女）年龄（岁）饮酒史吸烟史高血压糖尿病冠心病家族史ISR组（n=34）21/13 63.53±11.81 12（35.3）24（70.6）27（79.4）14（41.2）3（8.8）非ISR组（n=103）65/38 62.21±11.06 36（35.0）57（55.3）63（61.2）23（22.3）4（3.9）P 值0.235 0.784 0.652 0.035 0.041 0.012 0.039

2.2 血液生化指标与ISR

与非ISR组患者比较，ISR组患者的CysC、MPV、NLR、Hcy、Nt-proBNP、LDL-C 及ApoB 水平明显增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）；其余指标两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者血液生化指标[n，（±s）]Table2 Blood biochemical index between 2 groups[n，（±s）]

表2 两组患者血液生化指标[n，（±s）]Table2 Blood biochemical index between 2 groups[n，（±s）]

相关因素Hb（g/L）MCV（fL）HCT（%）MPV（fL）PLT（G/L）CysC（mg/L）Hcy(μmol/L)Nt-proBNP ng/L NLR URIC（μmol/L）TBIL（μmol/L）TC（μmol/L）TG（μmol/L）LDL-C（μmol/L）HDL-C（μmol/L）ApoA（g/L）ApoB（g/L）ISR组（n=34）140.37±14.15 92.81±5.03 41.59±4.36 9.26±1.38 190.63±56.63 1.27±0.34 20.38±9.68 324.09±31.64 7.62±1.10 395.27±78.16 12.65±3.22 3.61±0.75 2.13±0.59 2.74±1.16 1.19±0.13 1.35±0.18 0.98±0.21非ISR组（n=103）143.25±16.37 92.21±6.62 43.28±5.62 8.09±1.21 184.71±57.58 1.16±0.30 17.85±10.05 236.43±15.3 6.15±1.12 377.26±76.34 11.73±2.14 3.84±0.82 1.93±1.15 2.08±0.57 1.14±0.21 1.25±0.14 0.74±0.23 P 值0.469 0.536 0.416 0.017 0.531 0.026 0.018 0.016 0.008 0.067 0.085 0.061 0.236 0.039 0.792 0.153 0.012

2.3 心脏超声情况与ISR

两组患者心脏超声情况相比，LAD、LVEF、LVEDD 差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 支架情况与ISR

与非ISR组患者比较，ISR组患者在植入支架长度、支架数量、重叠支架三方面差异无统计学意义（P＞0.05），在支架直径（≥3 mm）、术后残余狭窄的差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组患者心脏超声指标[n，（±s）]Table3 Echocardiographic index between 2 groups[n，（±s）]

表3 两组患者心脏超声指标[n，（±s）]Table3 Echocardiographic index between 2 groups[n，（±s）]

相关因素LAD LVEF LVEDD ISR组（n=34）37.92±3.73 60.13±6.15 55.26±5.84非ISR组（n=103）38.26±3.17 60.57±6.33 54.96±6.05 P 值0.273 0.612 0.538

表4 两组患者支架情况[n，（±s）]Table4 Stent between 2 groups[n，（±s）]

表4 两组患者支架情况[n，（±s）]Table4 Stent between 2 groups[n，（±s）]

相关因素支架数量支架直径（mm）支架长度（mm）支架直径≥3 mm支架串联）术后残余狭窄ISR组（n=34）1.76±0.74 2.77±0.38 27.18±7.21 15（28.8）7（13.5）5.9±1.3非ISR组（n=103）1.85±0.86 2.82±0.41 28.15±7.17 110（72.4）16（10.1）3.7±0.8 P 值0.085 0.125 0.088 0.005 0.413 0.034

2.5 术后服药情况与ISR

与非ISR组患者相比，ISR组患在术后未规律服用双抗、未规律服用他汀类药物差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。而术后是否规律服用ACEI 或ARB 及β 受体阻滞剂方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 ISR和非ISR 患者术后服药情况[n（%）]Table5 Postoperative medication between 2 groups[n（%）]

2.6 主要心脏不良事件与ISR

在随访期内，共有24例患者因严重心律失常复诊，包括ISR组6例，非ISR组18例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），共有17例患者因再发心绞痛复诊，包括ISR组5例，非ISR组12例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），共有12例患者因心力衰竭复诊，ISR 4例，包括非ISR组8例，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；见表6。

表6 ISR和非ISR 患者主要心脏不良事件[n（%）]Table6 Major adverse cardiovascular events between 2 groups[n（%）]

2.7 ISR 的多因素Logistic回归分析

单因素分析显示影响ISR 的因素混杂错乱，故使用“进出”法进行Logistic回归分析。将高血压、吸烟史、糖尿病、冠心病家族史等因素放入模型，结果表明糖尿病与ISR 的发生呈正相关（P＜0.05）。将血液指标MPV，CysC，Hcy，NLR，NTproBNP，LDL-C，ApoB 放入模型，结果显示CysC，MPV，NT-proBNP，NLR，Hcy与ISR 的发生呈正相关（P＜0.05）。将植入支架直径（≥3 mm）、术后残余狭窄引入模型，证实植入支架直径≥3 mm与ISR 成负相关（P＜0.05）。见表7。

表7 多因素Logistic回归分析结果Table7 Results of multiple Logistic regression analysis

3 讨论

平滑肌细胞的增殖、迁移及表型变化可能是PCI术后ISR 的因素之一，而糖尿病患者服用胰岛素可能会影响平滑肌细胞的增殖。研究显示糖尿病不仅参与冠心病的发生，也是ISR 的一个重要预测指标[4]。血清CysC 的水平与冠脉粥样硬化病变的严重程度有一定的相关性，可作为预测冠心病不良事件的因素之一[5]。本研究结果中，血清CysC升高是PCI术后发生ISR 的风险因素，提示PCI术后监测Cysc 有利于ISR 的风险评估。MPV 是反映血小板活性的指标，而血小板活性异常是评价心肌缺血损害的重要指标[6]。STEMI患者会大量消耗血液中的血小板，骨髓生成新的大体积、不成熟的血小板释放进入血液，所以STEMI患者的MPV 会显著增多[7]。NLR 是血清中性粒细胞与淋巴细胞计数的比值，研究表明NLR与冠脉狭窄严重程度呈正比，也预示AMI 发生的可能性也越大[8]；本实验结果显示术后ISR组患者血清MPV、NLR水平显著高于非IRS组，提示血清MPV、NLR水平与STEMI患者PCI术后ISR 具有相关性。

同型半胱氨酸（Hcy）是机体内蛋氨酸代谢过程中的一个中间产物。有研究报道血清Hcy 高的患者的冠状动脉狭窄程度高于Hcy 正常患者，说明Hcy 的高浓度预示和心血管病的高风险[9]。B型脑钠肽前体（NT-proBNP）是脑钠肽前体（proBNP）的裂解产物，NT-proBNP 是早期心功能不全的敏感标志物，当心肌受到刺激后，proBNP 裂解为NT-proBNP和BNP，使得NT-proBNP水平升高[10]。在本次研究显示，在本研究中，ISR组患者血清Hcy、NT-proBNP水平显著高于非ISR组患者，提示血清Hcy、NT-proBNP水平与STEMI患者PCI术后ISR具有相关性。

在PCI 介入治疗中，植入的支架长度与病灶长度的完全匹配可以降低ISR 的发生率[11]；每1cm 病灶处支架可使得狭窄处血管直径增加8%，但若支架长度大于病灶长度，则狭窄处血管直径只增加4.0%，所以支架长度越长反而会增加ISR发生的风险[12]。另外，如若植入的支架直径太小，术中血管未得到充分的扩张，那么术后ISR 的发生率将大大增加[13]。本研究结果表示，植入支架长度、支架直径与术后ISR 的发生密切相关，较大的支架直径（≥3 mm）是ISR 发生的保护因素，而支架长度较大是ISR 发生的危险因素。

综上所知，PCI术后ISR 的发生是一个多因素参与发生的复杂病理过程，糖尿病、MPV、CysC、Hcy、NT-proBNP、NLR 是PCI术后ISR的危险因素。