新型冠状病毒肺炎的CT表现及其动态变化

林一锱，陈丽，李阳，罗敏，郑军，岑秀雅，李永畴，戴婷婷，林都，何迪，任淮，高源统

（温州医科大学附属第三医院，浙江温州325200，1.放射科；2.麻醉科）

2020年2月11日WHO将新型冠状病毒肺炎命名为COVID-19[1]。春节期间，有3万多在武汉工作和学习的温州人回乡过年，导致温州疫情形势严峻。瑞安作为温州市管辖的一个县级市，截至2020年3 月15 日累计确诊病例74 例。本研究从74 例COVID-19患者中选择具有肺炎表现并有完整CT影像资料的60例，进行了动态观察，分析其主要影像学特点以提高疾病CT诊断能力。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2020年1月26日至3月15日在温州科大学附属第三医院经临床诊断、CT检查及核酸检测确诊的74例COVID-19患者，选取具有肺炎表现并有完整CT影像资料的COVID-19患者60例，其中轻型5例（占8.3%），普通型53例（占88.3%），重型2例（占3.4%）。60例患者中男25例（占41.7%），女35例（占58.3%），年龄21～72（46.9±12.6）岁。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法 全部患者采用西门子16排螺旋CT机或联影UCT550螺旋CT机行进行胸部CT检查，并根据病情需要随访复查CT，间隔2～10d。扫描参数：管电压100～110kV，管电流130～140mAs，层厚5.00mm，重建层厚1～1.5mm，螺距0.99～1.20，矩阵512×512。所有患者采取仰卧位在平静吸气后屏气状态下完成1次胸部CT扫描，扫描范围为从肺尖至肺底。

1.3 图像分析 采用肺窗（窗宽1500Hu，窗位-500Hu）和纵隔窗（窗宽400Hu，窗位40Hu）。根据发病时间及机体对病毒反应的不同，将CT影像分为四期：早期、进展期、重症期及消散期[2]。鉴于重症期时间点较难捕捉，以及其相当于进展期末期，本研究分早期、进展期及消散期3期来观察。所得CT影像资料由3名副主任及以上职称的放射科医师一起分析，共同判定结果。

2 结果

2.1 基本情况 60例COVID-19患者发病前具有武汉旅居史32例（占53.3%），本地确诊患者接触史26例（占43.3%），无明确流行病学史2例（占3.3%）。发病时的临床表现见表1。外周血实验室检查结果示，白细胞计数下降25例（占41.7%）；淋巴细胞计数升高10例（占16.7%），下降6例（占10.0%）；C反应蛋白升高33例（占55.0%）。

表1 COVID-19患者发病时的临床表现

2.2 早期CT影像表现 第1 次CT检查处于早期28 例：表现为小片状磨玻璃样密度影21 例（占75.0%），其中以斑片状磨玻璃样密度影为主18例（占64.3%），见图1A，表现为大片段样分布磨玻璃密度影1例（占3.6%），2例第1次CT检查无肺炎影像表现（占7.1%），第2次复查表现为斑片状磨玻璃密度影，为早期病变；以磨玻璃结节或实性结节影为主7例（占25.0%），见图2。

2.3 进展期CT影像表现 早期的28 例再次复查CT，病灶都有增大、增多或出现实变，其中以片状混杂磨玻璃密度影为主要表现23例（占82.1%），见图1B，以片状实变影为主要表现5例（占17.9%）。其余32例初次CT检查已处在进展期，其中26例以片状混杂磨玻璃密度影为主（占81.3%），6例以实变影为主（占18.7%），见图1C和图3。以混杂磨玻璃密度影为主要表现49例（占81.7%），实变影为主11例（占18.3%）。进展期肺内病灶分布情况见表2。

2.4 消散期CT影像表现 病变在吸收过程中会发生病灶数量减少、范围缩小、密度减低及形态变得不规则，其中病灶数量减少49例（占81.7%），范围缩小60例（占100.0%），密度减低60例（占100.0%）；再次出现磨玻璃改变36例（占60.0%），见图1D、图4A，出现条片实变影24例（占40.0%）。最后吸收后残留胸膜下弧线影和小叶间隔增厚表现合计9例（占15.0%），见图1E、图4B。

3 讨论

COVID-19能在人与人之间传播[2-6]，大多具有明确的流行病史，中老年人有较高的发生率[5]。该病大多以发热为主要临床表现[5]，本组病例中有39例出现发热症状（占65.0%），但是还有相当一部分患者没有发热症状，值得引起重视，在筛查过程中应注意结合其他临床资料综合诊断，如实验室检查结果是否有淋巴和中性粒细胞计数的异常，特别是白细胞计数和C反应蛋白的异常，本组病例中有25例（占41.7%）白细胞计数降低，33例（占55.0%）C反应蛋白升高。病毒核酸检测结果是确诊该病的金标准[7-8]，但由于疫情早期地区医疗设备较少以及存在较高的假阴性[9]，往往要2d时间才能出结果或多次复查核酸。在这种情况下，CT检查变得不可或缺，特别是高分辨率CT，能发现毫米级的病灶，准确显示大小，清晰显示病灶形态、密度改变及内部征象，以及对照既往CT图像，动态观察病灶变化，为疾病筛查及病情评估提供有效信息。

图1 60岁男性COVID-19患者早期、进展期、消散期CT检查图像

图2 46岁女性COVID-19患者早期CT检查图像

表2 COVID-19进展期肺内病灶分布情况（n=60）

在确诊病例动态监测中，患者发病后CT检查首次发现病灶，或者为密切接触无症状者筛查发现病灶，且病灶相对局限，纳入早期范畴[2]。本组病例28例早期病变显示以小片状磨玻璃样密度影表现为主，表现以磨玻璃结节、实性结节影，这与近期报道基本一致[8-13]。早期病理改变主要是肺间质浸润，小叶间隔和肺泡间隔增厚合并肺泡炎，细胞水肿，炎性液体渗出充填肺泡，肺泡部分充盈或未充盈和充盈的肺泡合并存在，使病灶在CT上显示磨玻璃样密度影[14-15]。由于早期主要侵犯肺间质，常会引起小叶间隔和肺泡间隔增厚，部分病灶可出现“铺路石征”[16]。

进展期，病变在早期基础上增大、增多、内部出现实变，主要表现为两肺多发小片状磨玻璃影、大片状混杂磨玻璃密度增高影及实变影，新老病灶同时存在。片状混杂磨玻璃密度增高影是本期的主要影像表现，本组病例中有49例表现为片状混杂磨玻璃密度影，占81.7%。混杂磨玻璃影是磨玻璃病灶内部分区域肺泡腔被渗出物完全充填后的改变[14-16]。随着疾病的发展，病灶内实变部分进一步增多，病灶呈现片状实变影。部分病灶内可见未被渗出液填充的细支气管影，称为“空气支气管征”[16]；部分病灶实变影主要位于病灶中央区域，周边一圈呈磨玻璃密度影，边界不清，周边的相对低密度区域称为“晕征”[16]。

图3 51岁男性COVID-19患者进展期CT检查图像

图4 2例COVID-19患者消散期CT检查图像

发病7dCT检查示，右肺中叶支气管血管束旁见小片状实变密度影，内可见管状透亮影（白箭头）称为“空气支气管征”（白箭头），周边一圈呈磨玻璃密度影（白箭头），边界不清，称为“晕征”（黑箭头）

消散期是病变趋于吸收、纤维化过程，主要表现为病灶减少、缩小、密度减低，本组病例中病灶数量减少49例（占81.7%），因有8例是单发病灶，不存在数量的改变，另外有3例只有两处病灶，吸收过程中没有发生数量改变。消散早、中期实变病灶内完全充填肺泡的炎性渗出物被机体不完全吸收，又会出现肺泡部分充盈或未充盈和充盈的肺泡合并存在的病理状态，CT表现为磨玻璃密度影，在本组病例中有36例（占60.0%）出现这种改变。如果病灶中央区域炎性渗出物吸收多于周边区域，病灶中央区密度减低，形成“反晕征”[16]。在消散期再次出现的部分磨玻璃密度影内可见条索影；部分片状实变病灶周边平行胸壁胸膜或沿支气管血管束吸收，形成条片状实变影，以位于后肋胸膜下为多，在本组病例中有24例（占40.0%）；这些条索影及条片影，可能是单核巨噬细胞排泌纤维素造成肺间质纤维化的早期表现。CT检查发现这些条索影及条片影时，如果临床早期能进行干预治疗，则可能有望降低残留间质纤维化的概率。在消散晚期本组病例中有9例（占15.0%）病灶吸收后残留胸膜下弧线影和小叶间隔增厚表现。CT影像表现与病理改变一致，及时正确的影像学分析可以给临床医师提供更多有价值的信息，干预治疗有据可依，缩短疾病周期，减少后遗症。

综上所述，CT检查特别是高分辨率CT，能清楚显示COVID-19病变分布、形态、密度、大小及动态变化，结合流行病史及临床特征，能有效诊断疾病及评估病情，但确诊仍需依据病毒核酸检测。