永久起搏器围手术期阿莫西林舒巴坦与头孢呋辛预防感染效果比较

倪秋明，林苗，季晓君，林斌，王军

（温州市中心医院心血管内科，浙江温州325000）

随着我国经济社会的发展和人口老龄化的加剧，治疗心血管疾病的体内植入装置特别是起搏器逐渐增多。据统计起搏器感染的发生率为0.1%～19.5%[1]。如何最大限度地减少起搏器感染的发生是目前亟需解决的问题。研究表明，术后短期预防性使用抗生素可降低感染的发生[2]，而不同的抗生素的预防效果不尽相同。目前指南推荐使用针对金黄色葡萄球菌的第一代头孢菌素如头孢唑啉或万古霉素[3]；而青霉素类抗生素如阿莫西林及二代头孢菌素如头孢呋辛由于对革兰氏阳性菌效果良好，也常常用于永久起搏器围术期感染的预防。阿莫西林舒巴坦与头孢呋辛这两种抗生素预防感染效果、安全性及价格如何，目前尚缺乏相关的研究。本研究主要探讨阿莫西林舒巴坦及头孢呋辛在永久起搏器植入围手术期预防起搏器感染的效果、不良反应及性价比。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2015年8月至2017年8月温州市中心医院植入永久起搏器的患者临床资料共120例，男58例，女62例，年龄46～89（75.6±10.1）岁，所有患者均符合起搏器植入指南I类及II类适应证[3]，包括病态窦房结综合征51例，房室传导阻滞50例，慢快综合征15例，室性心律失常4例；按照随机数表法分为2组，每组60例，观察组和对照组围手术期（术前0.5h开始至术后24h）分别使用阿莫西林舒巴坦和头孢呋辛钠预防感染。2组患者的性别、年龄、基础疾病、合并疾病、起搏器的类型、是否安装临时起搏器、深静脉置管等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 抗生素的使用方法：2组患者在手术前0.5h开始使用抗生素，术后24h停用，如出现体温升高或创口感染则延长抗生素疗程至体温正常后3d。观察组予以阿莫西林舒巴坦（阿根廷LaboratoriosBagoSA公司，药品批号H20080090）预防感染，剂量为1.5g溶入100mL0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，每12h1 次；对照组用头孢呋辛（意大利EssetiFarmaceuyidaticiS.r.l.公司，药品批号H20160013），剂量为1.5g溶入100mL0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，每12h1次。

1.2.2 2 组患者术前及术后情况比较：比较2 组患者术前及术后48、72h的体温、白细胞（whitebloodcell，WBC）、C-反应蛋白（Creactionprotein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、发热、起搏器囊袋感染、肺部感染、囊袋血肿及感染性心内膜炎发生率；对比2组起搏器创口渗出物细菌培养的菌群，比较2组抗生素的不良反应发生率、抗生素的使用费用及住院天数。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS23.0软件进行数据分析。计量资料用表示，2组间比较用t 检验；计数资料用百分比表示，2组间比较用χ2检验或Fisher检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者不同时间点临床特征比较 2 组患者性别、年龄和疾病情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。术前2组患者的体温、CRP、WBC、PCT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后48、72h对照组WBC、CRP及PCT比观察组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 2组术后7d内感染情况比较 观察组发热、囊袋感染率比对照组低，差异有统计学意义（P ＜0.05）；而2组肺部感染、囊袋血肿及感染性心内膜炎发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组出现1例起搏器囊袋严重感染，最终被迫拔除起搏器及电极，而观察组未出现，见表3。

表1 2组患者一般情况和疾病情况比较（每组60例）

表2 2组患者不同时间点临床特征比较（每组60例

表2 2组患者不同时间点临床特征比较（每组60例

指标 对照组 观察组 t P体温（℃） 术前 36.60±0.46 36.73±0.29 1.770 0.083 术后48h 37.12±0.94 36.71±0.27 -2.271 0.027 术后72h 37.06±0.54 36.50±0.34 -3.893 ＜0.001 WBC（×109/L） 术前 6.91±3.31 6.43±1.68 -0.690 0.491 术后48h 8.85±3.91 6.21±1.67 -3.338 0.002 术后72h 6.45±1.72 4.96±0.87 -3.446 0.001 CRP（mg/L） 术前 5.51±1.42 5.46±1.37 -0.100 0.922 术后48h 9.78±1.67 5.13±1.40 2.201 0.030 术后72h 6.57±1.12 5.70±0.98 -2.602 0.012 PCT（μg/L） 术前 0.38±0.13 0.37±0.14 -0.212 0.834 术后48h 0.77±0.69 0.37±0.13 -2.521 0.016 术后72h 0.56±0.03 0.36±0.07 -6.212 ＜0.001

表3 2组患者术后7d内感染情况的比较[每组60例，例（%）]

2.3 2组起搏器囊袋分泌物培养细菌情况 2组起搏器囊袋感染分泌物培养均主要为金黄色葡萄球菌；而对照组培养出表皮葡萄球菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌，见表4。

表4 2组患者起搏器创口分泌物培养出细菌情况（每组60例，例）

2.4 2组抗生素费用和不良反应比较 观察组抗生素成本明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；2组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 2组住院情况和不良反应发生率（每组60例）

3 讨论

心脏起搏器除可用于治疗缓慢心律失常，使患者休息和运动时的血流动力学恢复到正常或接近正常水平之外，还可用于治疗快速心律失常[4]，而起搏器植入术后感染为临床上常见的并发症，起搏器创口为I类手术切口，但与一般手术切口又不大相同，一旦感染累及整个起搏系统，抗生素及局部换药处理后感染容易再发，往往需去除整个起搏系统才能控制，增加致残率和病死率[5]。研究表明，起搏器植入术后感染性心内膜炎预后差，总病死率达24%～33%[6]。故围术期预防性抗生素使用为降低感染发生率的重要措施。手术部位的感染可能的病原菌以革兰氏阳性球菌为主，应针对金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌选择敏感的抗生素。其中一代、二代头孢菌素及青霉素类抗生素均可用于围术期感染的预防[7]。本研究表明，术前0.5h至术后24h围术期常规使用抗生素均能有效预防起搏器感染，2组患者起搏器囊袋感染的发生率分别为3.33%和13.33%，发生率均在正常范围，2组均未见感染性心内膜炎，这与之前的研究结果一致[1]。

WBC主要包括粒细胞、淋巴细胞和单核细胞，WBC升高多见于感染和应激反应。CRP是一类由肝脏合成分泌的急性时相反应物质，一般病毒感染或细菌感染时出现升高。PCT原是一类糖蛋白，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒血症和多器官功能衰竭时它在血浆中的水平升高[8]。WBC、CRP及PCT为临床常用的血清炎症标志物，而临床上体温升高最常见的原因也为感染引起。阿莫西林舒巴坦对大多数致病的革兰氏阳性球菌和阴性菌（包括球菌和杆菌）均有强大的抑菌和杀菌作用，而且能有效抑制细菌产生的β-内酰胺酶，从而提高抗菌活性[9]。头孢呋辛作为二代头孢菌素对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、化脓性链球菌及大肠杆菌有着显著的疗效[10]。2组患者术前体温、炎症指标WBC及CRP、PCT差异均无统计意义，而术后对照组WBC、CRP、PCT比观察组高，对照组体温也明显高于观察组，结合术后起搏器囊袋感染的发生率对照组也高于观察组，证实阿莫西林舒巴坦预防围手术感染的效果要优于头孢呋辛，这与舒巴坦对β-内酰胺酶的抑制，增强了产β-内酰胺酶耐药菌的抗菌活性有关。这与胡鹏等[11]的研究结果相同。起搏器囊袋血肿的发生与手术操作、年龄、使用抗栓药物以及合并心血管疾病等因素相关，与所使用的抗生素无关[12]，故2组尽管使用抗生素不同，术后囊袋血肿发生率差异无统计学意义，而这也排除了对照组因起搏器囊袋血肿增多导致感染增加的因素。永久起搏器植入患者医院感染率相对较高，其中以呼吸道感染、尿路感染最常见，医院感染相关的因素为年龄、住院时间、心功能及肾功能[13]。本研究2组患者肺部感染发生率差异无统计学意义，提示预防性抗生素使用对院内肺部感染无效。起搏器囊袋渗出物的培养结果提示起搏器创口感染最常见的仍以金黄色葡萄球菌为主，发生率分别为3.33%及5.00%；而观察组囊袋感染发生率较低，未培养出其他细菌，对照组则检出表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌。2组均未出现感染性心内膜炎，提示2种抗生素均能在一定程度上预防永久起搏器植入术后感染性心内膜炎的发生。当起搏器出现严重的囊袋感染时最佳的处理措施为移除起搏系统[14]。本研究对照组出现了1例严重起搏器囊袋感染，经多次创口清洗、换药仍不能控制感染，最终只能拔除起搏器电极，待感染控制再于另外一侧行永久起搏器植入术；观察组未出现此类严重感染，证实了阿莫西林舒巴坦预防严重起搏器感染更有效。观察组人均抗生素费用为212.37元，而对照组为482.43元，观察组的花费低于对照组。另外从药物的安全性看，抗生素常见的不良反应以变态反应如皮疹、消化道症状及肝功能受损等为多见[15]，而2组不良反应发生率均比较低，具有良好的安全性。本研究证实在永久起搏器植入围手术期，阿莫西林舒巴坦与头孢呋辛均有良好疗效，但阿莫西林舒巴坦预防感染效果更佳，且花费较少。