新型冠状病毒肺炎疫区普通外科防控措施及预案

马丹丹，沈雁兵，胡帆，孙慧伶，秦春辉，雷慧容，靳桂明，张智勇，金炜东

(中国人民解放军中部战区总医院普通外科，湖北 武汉 430070)

2019年12月起，武汉市陆续新增新型冠状病毒感染引起的肺炎确诊和疑似病例，世界卫生组织(WHO)将这种致病病毒命名为2019-nCoV[1]。鉴于其人群普遍易感性，2020年1月20日国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染引起的肺炎纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理[2]。国家卫生健康委员会于2020年2月22日将该病毒感染引起的肺炎暂命名为新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，简称新冠肺炎[3]。我院处于COVID-19的中心疫区，为武汉市第五批COVID-19定点医院，同时也为武汉市非COVID-19特殊病人医疗救治单位，需承担腹部外伤、恶性肿瘤及急腹症的治疗任务。这种疫情与病情混杂的局面，迫切需要建立一套合理有效的疫情防控机制。我科根据国家卫生健康委员会制定的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[4]、《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[5]及我院的相关规定，结合防疫中积累的经验，制定防控COVID-19的措施及预案。

一、建立疫情防控工作小组并制定疫情防控监督制度

建立疫情防控工作小组，负责组织、管理、实施普通外科所有与疫情防控相关事宜，并负责管理、协调、规范所有其他常规医疗行为。

成立普通外科疫情防控督查小组，负责监督科室防疫措施、防疫制度执行落实情况，并定期向疫情防控工作小组汇报。

二、住院病人的分类及分级防控

作为收治非新冠肺炎病人的主要科室之一，如何科学应对复杂的疫情环境，及时完成非新冠肺炎外科病人救治任务，是一个新的考题。我科针对病人的不同类型对住院病人进行分类并实施分级防控，旨在能随时动态掌控医患双方在复杂疫情环境下的实际情况，科学、合理、有效地进行防控，并顺利完成外科救治任务。

(一)住院病人的分类

根据疫情防控的风险等级，将病人分为三类：确诊和疑似病人、高危病人、低危病人。分别定义如下：

(1)确诊和疑似病人：按《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[5]规定，确诊以及疑似的病例。

(2)低危病人：既往14 d内，无与确诊和疑似新冠肺炎病人密切接触史且无发热、呼吸道症状以及新冠肺炎CT表现的病人。

(3)高危病人：除去以上两类人员外的其余科内住院病人。

(二)住院病人的分级防控措施及预案

医务人员根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒传播途径及预防指南》[6]进行分级防护。

(1)确诊和疑似病人病房门口挂红色标识牌，实行二级/三级防护。

(2)高危病人病房门口挂黄色标识牌，实行一级防护。

(3)低危病人病房门口挂绿色标识牌，实行一般防护。

(4)对高危病人和确诊及疑似病人，必须保证病人单人单间。对低危病人，在病房紧张时，可采取双人或三人同住，必须保证各床之间1.5～2 m以上间距，并特别注意实施各项必要的消毒隔离措施，交代病人及陪护尽量减少相互之间的交谈，物品的交换接触等。

(5)新病人入院后需立即评估疫情等级；管床医生每日对病人进行疫情等级评估；病情变化时由值班医生或管床医生随时进行疫情等级评估。如调整疫情等级，及时通知疫情防控工作小组并更改标识。

(6)医疗以及护理查房，按照先低危病人后高危病人，最后确诊和疑似病人的顺序进行。

三、“三区两通道”的设立

结合科室现有结构，按照“三区两通道”原则设立清洁区、半污染区及污染区。清洁区为各主任办公室及医务人员值班室，污染区为确诊和疑似病人所在病房，半污染区是除清洁区以及污染区以外所有科室区域。医生及护士均设立专门的通道出入科室清洁区、半污染区及污染区。严格三区两通道出入管理制度，禁止穿工作服进入清洁区，禁止穿便装进入半污染区及污染区。严禁病人及陪护进入清洁区。设立紧急隔离病房，用于收治新入院的高危病人及确诊和疑似病人。

四、各类人员防护措施

(一)医务人员防护措施

医务人员应依据《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[4]标准做好个人防护。严格遵守《医务人员手卫生规范》[7]执行手卫生。

(1)严格按照疫情评估等级采取防护措施，进入低危病人病房进行日常诊疗活动和查房时，采取一般防护，进入高危病人病房进行日常诊疗活动和查房时，采取一级防护，进入确诊和疑似病人病房进行日常诊疗活动和查房时，采取二级防护。特殊操作如采集呼吸道样本、气管插管、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时，采取三级防护措施。

(2)任何场合禁止两人以上工作人员不戴口罩聚集，任何诊疗操作前需洗手，严禁未洗手前触摸面部。

(3)医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备，禁止穿着个人防护装备离开污染区。

(二)病人及陪护人员防护措施

(1)新入院病人由首诊医师评估病人疫情分级(低危、高危、确诊和疑似)，根据分级安排相应病房，并按照指定规范路线由专人引导进入病房。

(2)管床医生根据病人情况每日评估疫情分级，如有调整及时通告疫情防控工作小组，更改分级标识。低危、高危病人及陪护人员戴医用口罩；确诊和疑似病人及陪护人员戴外科口罩；指导病人及陪护人员正确佩戴口罩，正确实施咳嗽礼仪和手卫生。

(3)加强对陪护人员的管理。原则上禁止探视及多人陪护、禁止陪护人员非必要情况下病区内活动及聚集。

(4)病人原则上其活动限制在病房内,减少病人的移动和转换病房，若需离开病房或隔离区域时,应当按疫情分级要求佩戴口罩。

(三)卫生工作人员防护措施

(1)严格执行手卫生。

(2)科室清洁卫生及消毒处理根据区域化分区管理制度及病人疫情分级区别执行，根据工作实际穿戴不同的防护用品。

(3)卫生工作以低危→高危→确诊和疑似病人病房顺序进行，低危、高危、确诊和疑似病人病房卫生消毒使用不同卫生消毒工具，避免交叉污染。

(4)医疗废物按医疗规范处置。确诊和疑似病人垃圾双层黄色垃圾袋包装，外层垃圾袋表面84液喷洒消毒，指定区域放置。

(5)夜班护士负责检测每日保洁工作的消毒液配比浓度。

(四)门诊及会诊医师防护措施

(1)院内所有会诊(平、急会诊及门诊会诊)均由普通外科住院总医师执行。会诊医生出诊前应沟通了解病区情况、病人病情及疫情分级，并根据不同病区及病人疫情分级采取相应防护措施。

(2)非新冠肺炎收治病区、急诊科门诊会诊时采取一级防护；发热门诊、感染内科病区会诊采取二级防护。

(3)普通门诊医师坐诊时采取一级防护。门诊及会诊结束后，一次性使用防护用品不得带回病房。

五、监护室疫情防控管理制度

(1)监护室原则上仅收治疫情评级为低危病人，高危及确诊和疑似病人严禁搬入监护室。拒绝家属探视或陪护。

(2)尽量采用床边检查。病情需要外出检查时提前与相关检查科室联系，预约检查时间，病人离开病房前，为病人做好防护工作。

(3)日常诊疗活动及查房时采取一级防护；采集呼吸道标本、吸痰等操作时采取二级防护。

(4)监护室内使用隔离衣、防护服、鞋套等防护用品单独使用，不得混用。

(5)医护人员在进行任何操作前后均严格执行手卫生制度。

六、急诊及择期手术流程

普通外科是外科系统最大的专科，疾病种类多，收治范围广，急腹症及恶性肿瘤是常见疾病，当前仍处于COVID-19防治的关键阶段，建立科学、合理的手术流程是亟需解决的问题[8]。

(一)急诊手术流程

(1)所有需急诊手术病人，入院前均需完成血常规、肺部CT检查，术前完成咽拭子采样工作，然后根据病人当前的疫情防控等级进行急诊手术。见图1。

(2)若为高危病人，则完善术前准备，首先告知手术室病人当前的疫情防控等级，然后由常规手术专用电梯至手术室常规手术间，麻醉医师、护士以及手术医师行三级防护进行麻醉和手术操作，手术完成后按照原转运路径回原病房。

(3)若为确诊和疑似病人，则完善术前准备，首先，上报医院疫情管理部门、感染控制部门、感染专区及麻醉科手术室，告知手术室病人当前的疫情防控等级，然后由确诊和疑似病人手术转运专用通道转运至负压手术间，麻醉医师、护士以及手术医师行三级防护进行麻醉和手术操作，手术完成后转感染专区。

(4)若为低危病人，则完善术前准备，首先告知手术室病人当前的疫情防控等级，然后由常规手术专用电梯转运至手术室常规手术间，麻醉医师、护士以及手术医师按常规防护进行手术操作，手术完成后，视麻醉恢复情况，按照原转运路径回原病房或者监护室。

(二)择期手术流程

所有手术病人，术前均完成血常规、肺部CT检查及咽拭子病毒核酸检测。

(1)如两次咽拭子病毒核酸检测均为阴性，则根据病人当前的疫情防控等级，参照急诊手术流程进行。

(2)如咽拭子病毒核酸检测结果为阳性，则转感染专区，由感染专区完成术前准备，由确诊和疑似病人手术转运专用通道转运至负压手术间，麻醉医师、护士以及手术医师行三级防护进行麻醉和手术操作，手术完成后返回感染专区，术后管理由感染专区医疗组以及手术科室医疗组共同完成。

七、科内各类人员出现疑似症状处理流程

(一)病人出现疑似症状的处理流程

当科内住院病人出现发热(≥37.3 ℃)或呼吸道症状时，按照以下流程进行。

(1)隔离病人所在病房，并调整防护等级为确诊或疑似。

(2)通报管床医生及疫情防控工作小组。

(3)完善肺部CT检查，完善血常规、肝功能、炎症标志物及咽拭子病毒核酸检测。

(4)待结果回报后，请感染专科会诊，如排除COVID-19，则调整该病人疫情防控等级为高危，继续隔离观察，如确诊或疑似COVID-19则上报感染控制科、医疗科，并转往感染专科行进一步治疗。转科完成后，病人所在病房需行终末消毒处理。

(二)陪护人员出现疑似症状的处理流程

当陪护人员出现发热(≥37.3 ℃)或呼吸道症状时，按照如下流程进行。

(1)隔离陪护人员所在病房、调整防护等级为二级，并建议病人更换陪护人员。

(2)安排陪护人员入发热门诊就诊，完善肺部CT检查，完善血常规、肝功能、炎症标志物及咽拭子病毒核酸检测。

(3)调整其陪护的病人疫情防控等级为高危。

(4)待陪护人员检查以及检验结果回报后，如排除新冠肺炎，则对其陪护的病人行一级防护。

(5)如确诊或疑似COVID-19，则对其陪护的病人行二级防护隔离观察其陪护的病人病情变化14 d，如无特殊情况，则下调疫情防控等级，如出现COVID-19相应症状，则按照科内疑似病人的处理流程处理。

(三)工作人员出现疑似症状的处理流程

疫情防控工作小组，对全科所有在岗人员进行每日两次体温监测，如发现存在发热(≥37.3 ℃)或呼吸道症状人员，则按照如下流程进行。

(1)报告科室主任，由科室主任报告感控监管组和医疗管理科。

(2)由感控监管组指导科室实施排查、开展流调和医学观察，经感控监管组排查出的重点人员，填报《新冠肺炎防控期间重点人员检查申请表》。

(3)由医疗管理科协调统一到发热门诊行相关检查。

(4)感控监管组根据检查结果提出处置意见报医疗管理科，由医疗管理科告知其我科处理意见。

八、防疫物资管理及消毒规定

(一)防疫物资管理

根据医院关于新冠肺炎防护措施及要求，普通外科按需每周请领相应的防疫物资。所有防疫物资每日登记出、入库数量，每天按每个工作人员所在岗位的防护等级发放相应的防护用品，合理利用，杜绝浪费。病房值班医生和办公护士戴一次性帽子，外科口罩+医用口罩。外科口罩每人每天一个，医用口罩4 h更换。每天给保洁人员按需提供外科口罩、医用口罩、橡胶手套。病人及陪护人员每人每天根据疫情等级发放口罩。

(二)病房环境、物体表面的消毒

空气消毒：根据国家卫生健康委员会发布的《医院空气净化管理规范》[9]及《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》[10]进行空气消毒。每日晨间护理开窗通风，每日2次空气消毒，三氧机消毒办公室、值班室、治疗室、处置室。物体表面：办公区域每日采用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭物体表面和拖地；病人周围物品(床旁桌、护理车、床)每日用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭2次并拖地。病人使用的床单、被套等定期更换消毒，病房使用隔离衣每日更换。

(三)诊疗器械的消毒

诊疗器械专人专用并按要求做好清洁和消毒工作；接触病人的仪器设备每日用75%乙醇擦拭2次；体温计用75%乙醇浸泡，每日更换消毒液；护目镜消毒用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min，视情况更换。

(四)医疗废物处置

对于病人垃圾分类准确，要求医务人员严格按照垃圾分类标准进行。对确诊和疑似病人医疗垃圾按照国家规定处理。

九、总结

我科根据国家卫生健康委员会制定的指南、诊疗方案及我院相关管理规定，制定了我科防控COVID-19的措施及预案。2020年1月23日(武汉封城)至2020年2月29日期间，我科救治了46例病人，其中先后有2例病人疑似COVID-19，1例病人确诊COVID-19，均得到了及时有效妥善处理，未引起工作人员、其他病人和陪护的交叉感染，取得了较好的防控效果。国家卫生健康委员会高级别专家组组长、中国工程院院士钟南山[11]领衔的“中国2019新型冠状病毒肺炎的临床特征”在顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》(NEJM)上在线公开发表。该文称COVID-19的中位潜伏期为4 d，最长潜伏期为24 d。武汉市每日新增病例较前有大幅度下降，但疫情防控还有相当长的路要走。随着时间的推移，非新冠肺炎病人的就诊问题逐步凸显，建立一套科学、合理、有效的普通外科疫情防控机制是我们面临的首要任务。每个医院所处的环境不同，医院的具体情况也不完全相同，每个医院都应该根据自己具体情况制定符合自身的防控机制，希望我们的经验对其他单位有一定的借鉴作用。