超声引导下细针穿刺细胞学检查对TI-RADS4～5类结节的诊断价值

李 新，王 静，陈海燕，刘 芳，刘蜻蜻*

（1.大理大学临床医学院，云南大理 671000；2.大理大学第一附属医院，云南大理 671000）

甲状腺结节的发病率逐年攀升，有研究显示甲状腺结节患病率呈上升趋势，尤其是20～45岁女性患病率上升速度最快〔1〕，甲状腺结节虽然发病率高，但是大多数恶性程度低、预后好，所以尽早通过非手术的方式，在术前就明确甲状腺结节的性质，可以有效地避免术后的一系列并发症。超声引导下细针穿刺细胞学检查（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）具有方便、快捷、安全、实时性强、创伤小等优势，更容易被广大患者接受〔2-3〕，本研究将进一步评估US-FNAB对TI-RADS 4～5类甲状腺结节的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2017年1月至2019年3月在大理大学第一附属医院行US-FNAB检查并取得术后病理结果的患有TI-RADS 4～5类甲状腺结节的病人共173例，235个结节；男30例，女143例；年龄18～69岁，平均年龄（43.5±10.4）岁。纳入标准：①二维超声下分类为TI-RADS4～5类的甲状腺结节；②被选取的结节均有US-FNAB结果及术后病理学结果；③所有患者均于US-FNAB术前签署知情同意书并进行血常规及凝血功能检查，排除手术禁忌证。排除标准：①重症甲状腺功能亢进的患者；②合并妊娠的患者；③存在严重的心、肺功能不全及精神障碍不能配合检查的患者。

将结节分为以下4组：TI-RADS 4A类40个结节，TI-RADS4B类77个结节，TI-RADS4C类101个结节，TI-RADS5类17个结节。记录穿刺细胞学结果及术后病理结果，以术后病理结果作为金标准。

1.2方法TI-RADS分类参照Kwak等〔4〕提出的TI-RADS标准。根据甲状腺结节的二维超声表现，以实性结节、低回声、微小钙化、边界不清、纵横比大于1等恶性表现为依据，分为5类：1类正常甲状腺，2类良性结节，3类良性结节可能性大，4类可疑恶性结节，5类恶性结节可能性极大。其中4类又细分为4A（有1个恶性声像特征）、4B（有2个恶性声像特征）、4C（有3个或4个恶性声像特征）三类。本研究主要分析4A、4B、4C及5类甲状腺结节。

US-FNAB病理学诊断标准参照BSRTC（Bethesda System for reporting thyroid cytopathology）分类标准。分为6类：①取材无法判断或不满意；②良性；③不明确的细胞非典型病变或滤泡性病变；④滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；⑤可疑恶性肿瘤；⑥恶性肿瘤〔5-6〕。本研究对TI-RADS4～5类结节依据BSRTC分类标准，将良性、不明确的细胞非典型病变或滤泡性病变、滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤归为良性，将可疑恶性肿瘤、恶性肿瘤归为恶性，同时剔除取材无法判断或不满意的病例。

1.3仪器的选择采用Toshiba-Aplio500高频彩色多普勒超声诊断仪，14L5线阵探头，频率5～14 MHz。嘱患者取仰卧位，头部后仰，肩下垫枕，充分暴露颈部，穿刺期间禁止做吞咽及说话动作。常规消毒颈前区皮肤。选取7号针头及10 mL注射器，超声引导下实时监测进针点并适当调节角度，避开大血管，直至针尖到达结节内，每个结节穿刺2～4次。穿刺后嘱患者于休息区观察30 min，无异常后方可离开。

1.4统计学处理以术后病理结果为金标准，用SPSS17.0软件处理，采用χ2检验方法，分析US-FNAB的诊断效能，P＜0.05为差异有统计学意义。分别计算4组结节US-FNAB的诊断特异度、灵敏度、阴性预测值、阳性预测值。评价应用US-FNAB对TI-RADS4～5类甲状腺结节的诊断价值。

2 结果

在235个结节中，最终经手术病理证实良性结节49例，恶性结节186例，其中乳头状癌占96.24%（179/186），US-FNAB对TI-RADS 4～5类甲状腺结节的诊断灵敏性为95.74%（180/188），特异度为91.49%（43/47），阳性预测值为97.83%（180/184），阴性预测值为84.31%（43/51），4组结节US-FNAB细胞学结果的准确性与术后病理结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1～2。

表1 TI-RADS4～5类结节的US-FNAB病理检查与 术后病理检查结果对照（病灶数）

表2 US-FNAB对TI-RADS4～5类结节的诊断价值

3 讨论

本研究发现甲状腺结节的发病女性患者多于男性，且以40～60岁发病居多，因此40岁以上的女性应注意甲状腺结节的筛查。患者年龄分布见图1。

图1 患者年龄分布

甲状腺结节发病率高，但恶性肿瘤仅占7%～15%，本研究中良性结节多数为结节性甲状腺肿，恶性结节多数为甲状腺乳头状癌，与汪虹等〔7〕关于我国目前甲状腺癌的病理分类研究相符合。过去很多患者因甲状腺良性结节而采取甲状腺根治术，原因就是不能在术前有效地判断甲状腺结节的性质，这对患者今后的生活质量有很大影响。所以在术前及时明确甲状腺结节的性质是非常重要的。US-FNAB是术前评估甲状腺结节敏感度、特异度较高的方法，被美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）、美国临床内分泌医师学会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）、欧洲甲状腺学会（European Thyroid Association，ETA）、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和中华医学会等国内外机构所制定指南推荐，具有丰富的循证医学证据，原则上临床决策宜以活检结果为基础〔8〕。

但US-FNAB检查过程中应注意两点问题：①二维超声检查倾向恶性的结节而US-FNAB细胞学结果是良性时，应嘱患者再次穿刺，以免因为穿刺位置偏差而漏诊，该问题由有经验的医师操作发生率很低；最新研究发现对于富血供甲状腺结节更宜采用25G穿刺针行US-FNAB，而对于乏血供甲状腺结节更宜采用23G穿刺针行US-FNAB〔9〕。直径＜7 mm的甲状腺结节建议细针穿刺活检，必要时可联合粗针穿刺，直径＞7 mm的甲状腺结节建议粗针穿刺活检，准确率较高〔10〕。细针抽吸简洁、安全，但准确度较粗针穿刺低，而粗针穿刺虽准确度高，但安全性相对低于细针抽吸，当联合使用时诊断结果与术后病理诊断的符合率可达97.2%〔11-12〕。②为避免穿刺结节和术后取得病理的结节不是同一结节，应注意科室之间的有效沟通。否则会对数据分析带来误差。

本文研究发现US-FNAB对TI-RADS4～5类甲状腺结节的诊断灵敏性为95.74%（180/188），特异度为91.49%（43/47），阳性预测值为97.83%（180/184），阴性预测值为84.31%（43/51），部分分组灵敏性或特异性偏低系样本量少造成，4组结节US-FNAB细胞学结果的准确性与术后病理结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），故US-FNAB对甲状腺TI-RADS 4～5类结节有很好术前诊断效能，值得临床推广。