TCCD检测大脑中动脉闭塞患者脑血流的临床意义

王银荣，付晓宏，秦 鼎，薛大鹏

（1北京京煤集团总医院经颅多普勒诊室 北京 102300）

（2北京京煤集团总医院神经内2科 北京 102300）

（3北京京煤集团总医院影像科 北京 102300）

经颅血管超声是检测脑动脉血流速度的仪器，目前主要有两种方式，一种是常规经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）；另一种是经颅彩色多普勒超声（transcranial color-coded duplex sonography，TCCD），也称TCCS、TCI，与日常颈动脉超声所用设备相同，只是探头不同[1]。TCD、CTA均可为MCA闭塞提供可靠、准确的依据，与CTA比较，TCD可作为筛查手段，并可判断MCA急、慢性闭塞[2]，且可获得MCA血流速度的可靠数据[3]。TCCD对于颅内动脉狭窄的定位、诊断明显优于常规TCD[1]，常规TCD只有多普勒探头的功能，而TCCD不仅有多普勒的功能，还可探及颅内的结构，包括血管、脑实质，可以观察脑血管的解剖、走行及与相邻结构的关系[1,4]。本研究运用TCCD检测单侧大脑中动脉闭塞（chronic middle cerebral artery occlusion，CMCAO）患者 MCA、ACA、PCA的血流动力学参数，分析其与脑梗死及DSA上脑膜支（leptomeningeal anastomoses， LMA）代偿的相关性，为更好评价CMCAO患者颅内血流动力学提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年7月至2019年8月在我院就诊行TCCD检查诊断为一侧MCAO而对侧MCA正常，并经DSA证实的患者84例，其中男65例，女19例，年龄36～85岁，平均（59.3±10.5）岁。根据CT或MRI结果分为患侧MCA供血区新发脑梗死组（cerebral infarction，CI）39例，无脑梗死组（no cerebral infarction，NCI）45例。根据DSA 显示分为ACA脑膜支代偿组（LAMACA）39例，无ACA脑膜支代偿组（NLAMACA）45例；PCA脑膜支代偿组（LAMPCA）28例，无PCA脑膜支代偿组（NLAMPCA）56例。纳入标准：（1）双侧颞窗良好；（2）DSA、MRI及临床相关资料完整。排除标准：（1）合并颅内多发狭窄及颅外颈部血管重度狭窄或闭塞及对侧MCA重度狭窄或闭塞；（2）双侧ACA的A1段及PCA的P1段狭窄或先天发育异常。

1.2 超声检测仪器与方法

TCCD采用Philips IU Elite型彩色多普勒超声诊断仪，选择S5-1MHz相控阵探头，检测并记录患侧（ipsilateral，i）与健侧（contralateral，c）大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）及大脑后动脉（PCA）收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）和平均流速（mean velocity，MV），并计算健侧与患侧MCA、ACA、PCA的 MV 比值（MVcMCA/MViMCA、MViACA/MVcACA、MViPCA/MVcPCA）。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件包，正态分布的计量资料用（x-±s）表示，两组间的比较采用独立样本的t检验，偏态分布参数以中位数（四分位距）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，等级资料以例（%）表示，计数资料采用χ2检验，采用Spearman相关分析患侧MCA、ACA、PCA血流动力学参数与脑梗死及DSA上脑膜支代偿的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般临床资料和超声血流动力学参数的比较

CI组与NCI组两组患者年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、吸烟差异无统计学意义（P＞0.05）。NCI组ACA、PCA脑膜支代偿的比例明显高于CI组，但PCA脑膜支代偿在两组中的差异无统计学意义。见表1。

NCI 组 PSViMCA、MViMCA、PSViACA、MViACA、MViACA/MVcACA较CI组均升高，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间PSViPCA、MViPCA、MVcMCA/MViMCA、MViPCA/MVcPCA的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

LAMACA组PSViACA、MViACA、MViACA/MVcACA均高于NLAMACA组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间PSViMCA、MViMCA、MVcMCA/MViMCA的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

LAMPCA组 PSViPCA、MViPCA、MViPCA/MVcPCA均高于 NLAMPCA组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间PSViMCA、MViMCA、MVcMCA/MViMCA的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.2 MCA、ACA及PCA血流参数与脑梗死的相关性

Spearman相关分析结果显示，PSViMCA、MViMCA、PSViACA、MViACA、MViACA/MVcACA与脑梗死的发生均呈负相关（r=-0.257，P=0.018；r=-0.286，P=0.008；r=-0.392，P=0.000；r=-0.388，P=0.000；r=-0.269，P=0.013），而PSViPCA、MViPCA、MVcMCA/ MViMCA、MViPCA/MVcPCA参数与脑梗死的发生无明显相关性。

表1 CI组与NCI组患者一般临床资料及侧支代偿的比较[n（%）]

表2 -1 CI组与NCI组患者脑动脉血流动力学参数的比较（x-±s，cm/s）

表2 -2 CI组与NCI组患者脑血流动力学参数的比较

表3 LAMACA组与NLAMACA组患者脑血流动力学参数的比较（±s）

表4 LAMPCA组与NLAMPCA组患者脑动脉血流动力学参数的比较（x-±s）

2.3 MCA、ACA及PCA血流参数与DSA上脑膜支代偿的相关性

Spearman相关分析结果显示，PSViACA、MViACA、MViACA/MVcACA与ACA脑膜支代偿均呈正相关（r=0.778，P=0.000；r=0.766，P=0.000；r=0.554，P=0.000）；PSViPCA、MViPCA、MViPCA/MVcPCA与PCA脑膜支代偿均呈正相关（r=0.683，P=0.000；r=0.675，P=0.000；r=0.575，P=0.000）。

3 讨论

超过24h时间窗的颅内大动脉闭塞称为非急性颅内动脉闭塞，也称为亚急性颅内动脉闭塞或慢性颅内动脉闭塞[5]。我国颅内动脉粥样硬化性疾病的患病率高达46.6%，其颅内大动脉闭塞性疾病的患病比例、近期及远期卒中/TIA复发及病死率均显著高于颅内大动脉狭窄[5]，而颅内大动脉闭塞以MCA闭塞最常见，除病变部位外，闭塞远端低灌注是卒中/TIA复发风险高的重要危险因素，还会导致更严重的神经功能缺损及更高的死亡率[5]。TCCD探测到MCA主干区域的流速下降可反映脑血流灌注量下降，本研究显示因MCAO引起的CI组PSViMCA、MViMCA均低于NCI组，提示CI较NCI患者MCA脑血流灌注量减低。

良好的侧支循环可代偿性维持单侧MCA重度狭窄或闭塞患者的脑血流灌注，防止脑梗死的发生、发展，减少梗死范围，并能减轻神经功能损害，改善临床症状和预后[7-8]。ACA-MCA间软脑膜支分布最广泛，是MCA病变患者脑血流代偿的重要途径[9]。本研究显示MCAO患者中ACA脑膜支开放比例（45/84）明显高于PCA脑膜支开放比例（28/84），且NCI组ACA脑膜支开放比例明显高于CI组，NCI组PSViACA、MViACA、MViACA/MVcACA均高于CI组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组间PSViPCA、MViPCA、MViPCA/MVcPCA的差异无统计学意义（P＞0.05），进一步证实ACA脑膜支代偿的重要性。有研究显示CI组MViACA、MViPCA、MViACA/MVcACA、MViPCA/MVcPCA均低于TIA组及无症状组，且差异有统计学意义[15]，与本研究结果不一致，可能与入组的患者有关。高血压对MCAO患者软脑膜侧支循环可能起促进作用[10]，但高血压可以增加颅内大血管闭塞患者不良预后的风险，因此，积极控制血压是改善颅内大血管闭塞患者预后的重要措施[11]。MCAO患者LMA开放程度与脑梗死的发生密切相关[12]，单侧CMCAO患者ACA的LMA状态与脑梗死严重程度相关，患侧MCA血流速度的减低与脑梗死面积存在明显的相关性[13]。本研究显示PSViMCA、MViMCA、PSViACA、MViACA、MViACA/MVcACA与脑梗死的发生均呈负相关（r=-0.257，P=0.018；r=-0.286，P=0.008；r=-0.392，P=0.000；r=-0.388，P=0.000；r=-0.269，P=0.013），而PSViPCA、MViPCA、MVcMCA/MViMCA、MViPCA/MVcPCA与脑梗死的发生无明显相关性，提示通过TCCD检测MCA、ACA的PSV、MV及MViACA/ MVcACA可初步判断患者的脑血流灌注状态。

目前DSA仍是判断软脑膜支开放的金标准，有研究认为MViACA/MVcACA或MViPCA/MVcPCA大于1.3与DSA上软脑膜侧支的开放具有良好的一致性[14]。本研究显示LAMACA组PSViACA、MViACA、MViACA/MVcACA均高于NLAMACA组，LAMPCA组PSViPCA、MViPCA、MViPCA/MVcPCA均高于NLAMPCA组，且MViACA/MVcACA（1.77）、MViPCA/MVcPCA（2.09）均大于1.3，与以往研究结果一致。TCD和（或）TCCS上ACA及PCA血流动力学参数与DSA上LMA分级具有明显相关性，且与CT灌注成像结果有良好的一致性[15]。本研究显示PSViACA、MViACA、MViACA/MVcACA与ACA脑膜支代偿均呈正相关（r=0.778，P=0.000；r=0.766，P=0.000；r=0.554，P=0.000）；PSViPCA、MViPCA、MViPCA/MVcPCA与PCA脑膜支代偿均呈正相关（r=0.683，P=0.000；r=0.675，P=0.000；r=0.575，P=0.000），提示通过TCCD检测ACA及PCA的PSV、MV及MViACA/MVcACA、MViPCA/MVcPCA，可初步判断患者的侧支循环状态。

综上所述，TCCD经济、方便、无创、实时动态、可重复性好，可作为MCAO的常规检测，临床可通过TCCD检测MCA、ACA、PCA血流动力学变化，间接评估CMCAO软脑膜支的代偿情况，客观评价CMCAO患者脑组织灌注信息，为其临床治疗方法的选择及疗效的判断提供客观依据。