磁共振MRCP在诊断胆总管结石中的价值

潘康乐

（安徽省宁国市人民医院医学影像科 安徽 宣城 242399）

胆总管结石是临床常见、多发疾病，也是外科常见急腹症之一[1]。笔者所在地属于山区，由于水质原因，结石好发，胆总管结石亦是常见。胆总管结石会引起患者明显疼痛症状，特别是胆总管下段结石，引起梗阻，出现并发症，如急性胰腺炎等，造成治疗困难；所以胆总管结石早期诊断，对临床的及时治疗和患者预后有重要意义。目前临床上诊断胆总管结石的检查方法有多种[2]，B超是诊断结石，经济有效方法，对胆囊结石、肝内胆管结石敏感性高，但对于受肠道气体影响的胆总管，价值有限[1]。CT分辨率高，可薄层扫描，对胆总管阳性结石价值高，但对于阴性结石有时难以发现。ERCP虽然是诊断胆总管结石的金标准，但是种有创检查，主要用于治疗需要[3]。近年来，随着经济的发展，MRI普及，MRI在临床得到广泛应用，MPCP技术在诊断胆总管结石上，因其无创、迅速、有效、三维成像，从而得到临床医生的广泛应用[7]。我院肝胆外科在行胆总管手术前，把超声和磁共振MRCP作为术前常规检查。本文通过整理分析经过手术确诊胆总管结石30例病例，旨在提高对MRCP诊断胆总管结石的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例患者，男性7例，女性23例，本组以女性多见；年龄36～81岁，平均63.0岁。临床以上腹部疼痛入院，向右肩及背部放射，部分出现恶心呕吐、发热、黄疸等。多数病人既往有胆结石、胆囊炎病史，本组并有胆囊结石18例。手术采取“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流”。

1.2 检查方法

本组所有病例术前均行B超检查、磁共振上腹部常规扫描+MRCP，以便于对照分析。磁共振采用西门子Magnetom ESSENZA 1.5T超导磁共振仪，腹部相控征线圈。患者仰卧位，空腹12小时，检查前训练呼吸运动，加用呼吸门控技术。扫描范围从膈顶到双肾下极。常规扫描T1WI、T2WI轴位，T2WI 冠状位，层厚6mm，T1WI，TR：110ms，TE：2.31ms；T2WI，TR：3892ms，TE：90ms，FOV：261mm×380mm；T2WI冠状位，TR：1300ms，TE：78ms，FOV：380mm380mm，MRCP以常规横轴位定位，冠状位SSFSE序列，TR：2763ms，TE：622ms，FOV：400mm×400mm，层厚1.5mm，层数78，重建矩，256×256，在主机或传入PACS工作站中重建，多角度、多方位观察分析。

1.3 图像分析

将扫描全部图像（常规MRI图像+MRCP原始图像+重建图像）传至PACS工作站，由一名或两名高年资医师共同诊断分析，必要时晨间会诊读片。

2 结果

本组30例超声提示胆总管结石16例，检出率53.3%，胆总管回声异常9例，无异常回声7例，胆总管扩张10例。29例磁共振常规及MRCP均提示胆总管结石伴胆总管扩张，1例可疑；轻中度扩张20例，重度扩张7例（图1），3例扩张不明显。合并胆囊结石18例。10例结石＞1cm，20例结石＜1cm，多发结石11例，伴有肝内胆管扩张16例（图2），胰管扩张5例。结石多表现为圆形、类圆形长T1短T2信号，部分呈短T1短T2信号，MRCP呈低信号充盈缺损表现。

3 讨论

3.1 胆总管结石的临床及结石病理分类

胆石症是胆道系统的常见疾病，是胆汁中的胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐析出凝结而成。可发生与胆道系统任何部位[4]，以胆囊及胆总管好发。临床以右上腹部不适、疼痛为主，急性发作时症状明显，并出现恶心呕吐、发热、黄疸等，临床表现一般与胆道梗阻的部位和程度有关，可出现严重并发症，如急性胰腺炎。结石按化学成分不同分为胆固醇性结石、胆色素性结石和混合型结石[5]；胆固醇结石胆固醇含量较高，结石一般较大；胆色素结石主要含胆红素钙，常常多发；混合性结石含有胆固醇及胆色素两种成分。

3.2 MRCP技术特点

MR水成像示利用水的T2权重效应，采用加长TR、TE，重点突出组织中水的成分，例如脑脊液、尿液、胆汁等；而含水量较少的器官被压低，形成黑暗背景，从而达到水成像效果。常常采用快速FSE序列扫描，原始图像传至工作站，多采用MIP重建，多方位、多角度观察。MRCP全称磁共振胰胆管成像，在上世纪90年代由Wallner首先应用[6]，利用MR水成像原理，完全显示胆囊、胆管及胰管，而周围器官被压制，呈低信号，从而达到诊断目的和需要。

3.3 目前诊断胆总管结石的方法，以及磁共振MRCP优势

目前检查胆总管结石主要方法有B超、CT、MR及ERCP。（1）B超由于操作简单、无创、无辐射，价格便宜，是胆道系统首先检查方法，但对于胆总管结石，尤其是胆总管下段结石，由于受肠道气体和周围结构影响，诊断准确率受到限制，仅达到36%～54%[7]，本组53.3%符合标准。（2）CT检查特别是MSCT由于扫描速度快，扫描层厚薄，呼吸伪影少，分辨率高，对于胆总管阳性结石能明确显示大小、部位，以及梗阻情况，但对于低密度阴性结石诊断困难。而且CT有辐射，临床应用诊断胆总管结石少见，文献报道CT诊断胆总管结石准确率74.7%[7]。（3）ERCP，内镜下逆行胰胆管造影，是诊断胆总管结石金标准，其优势在于诊断和治疗同时进行，对于胆总管 无明显原因扩张，是其必要的检查方法，对于胆总管壶腹部肿瘤诊断有优势。但ERCP是有创检查，造成患者痛苦，而且会导致出血、穿孔、急性胰腺炎等并发症[8]，不作为推广。（4）MRCP无须使用对比剂[3]，即可显示胆管，无创、无辐射损伤，可三维成像，多方位、多角度旋转观察胆管情况。MRCP结合常规MRI扫描图像，诊断准确率达96.3%～99.2%[7]，本组96.6%，与文献相吻合。MRCP是最有前途的胆道系统检查方法，得到临床广泛应用。

3.4 胆总管结石MRCP影像学表现

胆总管内结石多为圆形类圆形低信号充盈缺损，其周围高信号胆汁环绕，呈“靶征”（图3）和“半月征”，扩张胆总管下端呈“杯口状”充盈缺损[1]（图4），为胆总管结石典型表现。有时胆总管结石较小或含液较多，再加上三维重建由于技术原因导致信息失真，或者患者配合程度不够，结石在MRCP上不易显示，但结合T2WI轴位、冠状位及MRCP原始图像能明确提高结石诊断准确率。

综合以上分析，MRCP辅以常规MR扫描诊断胆总管结石准确率高，而且是种无创、无射线损伤、无干扰、有效的检查方法，并能够三维成像[1]，多方位、多角度观察，对于诊断胆总管结石具有明显优势，是目前诊断胆总管结石安全、有效的检查方法，得到临床的广泛应用。