探讨临床药师在PCI 术后临床终点事件中的作用

方彩霞，李万志，党锁凤

（甘肃省庆阳市人民医院药剂科，甘肃 庆阳 745000）

经皮冠状动脉介入（Percutaneous coronary intervention，PCI）是可再通阻塞冠状动脉、挽救频死心肌、抑制心肌重构、提高患者生存率，成为治疗冠心病最有效的方法。与裸支架相比，药物涂层支架显著降低了支架内血栓的发生率，但是支架内血栓形成，仍然是药物涂层支架最危险的并发症之一[1]。关于支架内血栓的形成机制还不完全明确，但是PCI 术后再狭窄并不是一个随机的现象，某些患者发生PCI 术后再狭窄的风险明显高于其他患者[2]。本文通过分析2015 年10 月～2018 年10 月在医院行PCI 且用药依从性好的患者临床终点事件发生率与性别、年龄、植入支架数量、生活习惯、合并症的相关性为PCI 术后患者健康教育与高危因素干预提供数据支持。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集庆阳市人民医院2015 年10 月～2018 年10月在庆阳市人民医院行经皮冠状动脉造影并植入支架的患者274 例，且均为药物洗脱支架（雷帕霉素涂层），对全部患者进行高危因素评估，已排除1 年内死亡病例及药物治疗依从性差，未规律服用氯吡格雷、阿司匹林、他汀类（阿托伐他汀钙或瑞舒伐他汀）及其他合并症治疗药物的患者，病例分布见表1。

表1 纳入病例特点

1.2 临床替代终点事件评定标准

所有患者以8 个月内一次或多次入我科住院治疗者纳入再入院病例。根据首次支架术后医嘱要求，于出院后8～12 个月入我科有意愿行冠脉造影复查但无明显不适症状而未行造影术者纳入行冠脉造影复查病例中；1 年内行冠脉造影复查，且发现存在支架内再狭窄或新发部位狭窄者纳入冠脉再狭窄病例中，未发现狭窄者纳入造影复查病例中；1年内未入院纳入失访病例。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0 软件进行数据分析，用构成比(%)分析发生率；两组资料发生率比较采用行列资料多个构成比的卡方检验，检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 药师介入与临床终点

根据我院唯一身份识别管理系统，计算所有患者再入院率、1 年内冠脉造影复查率、冠脉再狭窄率及失访率，结果见表2。总样本中，除去失访21.5%，发生临床终点事件患者比例占138.9%（某些患者存在多个临床终点事件），[（31%+65%+21.5%）-(100%-21.5%)]=39%，提示有约39%的患者可能反复于我科住院。临床药师介入的样本群中，反复入院的患者（11.8%+23.5%+3%）＜100%，提示药师介入患者群无反复入院患者，且无失访患者，仅38.3%发生替代终点事件。

表2 药师介入与临床终点（n(%) Χ2（P））

2.2 临床替代终点与性别

根据四格表卡方检验结果提示PCI 术后，1 年内患者再失访率男性与女性之间无显著差别（IC：95%，P=0.95），而患者再入院率，造影复查率、冠脉再狭窄率，男性与女性比较均有显著性差异（P＜0.05），且造影复查发现再狭窄率，男性的阳性率显著高于女性（IC：95%，P=0.01）结果见表3。

表3 性别与临床终点（n Χ2（P））

2.3 临床终点与年龄

采用卡方检验进行统计分析，结果提示在回访率稳定的情况下，患者再入院率、造影复查率与患者的年龄有关（P＜0.05），而再狭窄与年龄无显著相关性（P＞0.05），结果见表4。

表4 年龄与临床终点（n Χ2（P））

2.4 临床终点与支架数量

卡方检验统计分析，提示在回访率平稳的前提下，PCI 术后患者再入院、冠脉再狭窄与植入支架的数量无显著相关性（P＞0.05），而造影复查率与植入支架数量有关，结果见表5。

表5 植入支架数量与临床终点（n Χ2（P））

2.5 临床终点与生活习惯

由于失访患者无法评估其生活习惯状况，因此排除所有失访患者，总样本量为215，对其生活习惯进行评估，分别以良好、一般、差三个标准，以卡方检验进行统计分析，结果显示：生活习惯与PCI 术后短期再入院率、造影复查率及冠脉再狭窄有显著相关性（P＜0.01）（结果见表6）。

表6 生活习惯与临床终点（n Χ2（P））

2.6 临床终点与合并症

冠心病患者多合并其他心血管疾病，常见有高血压、糖尿病、痛风等疾病，在回访率无显著差异（P＞0.05）的情况下，发现PCI 术后患者短期再入院率、造影复查率与合并症之间存在显著性差异，在规律服用治疗药物的前提下，合并症与再狭窄无明显相关性（结果见表7）。

表7 合并症与临床终点（n Χ2（P））

3 讨论

PCI 术后再狭窄是一个复杂的病理过程，可能与一种或多种病理机制有关，如血管平滑肌细胞增生与迁移，细胞外基质的形成与新生内膜增生等，而对于引起这些病理改变的临床危险因素及生物学因素已经有大量的文献报道，主要的临床危险因素如性别、年龄、糖尿病、吸烟、既往狭窄病史等[2]。统计结果显示：我院274 例PCI 术后患者，截止2018 年10 月31 日为止，患者再入院率31%、复查率65%、再狭窄率11.3%、失访率21.5%，其中本次统计的再狭窄率11.3%接近于杨先芝[3]、Stolker[4]关于PCI 术后再狭窄率的统计结果。在回访率稳定的情况下（即失访率与不同性别、年龄、生活习惯、合并症之间无统计学差异，P＜0.05），患者再入院率，造影复查率、冠脉再狭窄率，男性与女性比较均有显著性差异（P＜0.05），且造影复查发现再狭窄率，男性的阳性率显著高于女性（IC：95%，P=0.01）；这与Brown[5]关于性别与植入佐他莫司涂层支架术后临床终点事件相关性的研究一致，不同的是此次回顾分析的病例中均为雷帕霉素涂层支架。根据药师介入PCI 患者群的数据显示，临床药师的介入显著降低了PCI 术后患者再入院率，造影复查率及血管再狭窄率，这可能与药师的工作模式提高了患者治疗的依从性，改善了患者对自身疾病的认知度有关。

关于患者的年龄与PCI 术后再狭窄的关系研究显示，随着年龄的增加，PCI 术后再狭窄的风险显著增加[2]的趋势还没有被完全证明[6]。本次统计显示，患者的年龄与再入院率、造影复查率有相关性（P＜0.05），而再狭窄与年龄无显著差异（P＞0.05)；可能由于随着年龄增加，机体正常功能逐渐衰退，患者对疾病的耐受程度下降，对自身健康的关注度增加，或伴发疾病进一步恶化等原因所致，关于PCI术后再狭窄是否与年龄有关有待多中心的临床随机对照实验进一步证实。统计显示：植入支架的数量与再入院、冠脉再狭窄之间无显著相关性（P＞0.05），而与造影复查率有相关性；提示植入支架的数量与PCI 术后狭窄没有明显的关系，这样阳维德等[7]学者的研究不一致，但是植入支架数量越多，患者对疾病的关注度越高，入院复查的可能性越大，这可能与冠心病相关性焦虑有关。

根据患者吸烟史、饮酒史、饮食结构及运动情况与冠状动脉粥样硬化的发生风险的相关性进行积分，分析生活习惯与PCI 预后相关性，结果显示生活习惯与PCI 术后再入院率、造影复查率及冠脉再狭窄有显著相关性（P＜0.01）。研究表明，戒烟、戒酒、低盐低脂糖尿病饮食与适当运动等生活习惯改善是冠心病二级预防最经济有效的方法，早期关于生活方式与冠心病进展的研究主要针对PCI 术前。目前大量的研究显示，戒烟依从性好可减少PCI 术后心血管事件的风险，且能改善血脂代谢、降低血管炎性反应，可能的机制是通过影响氧化损伤通路而降低C-反应蛋白及同型半胱氨酸表达，C-反应蛋白及同型半胱氨酸是冠心病的独立危险因素[8、9]。多项康复运动疗法对PCI 术后在狭窄率的临床随机对照试验研究表明，在6 个月内适当的康复运动可以降低冠心病患者PCI 术后冠状动脉再狭窄的发生率，但关于运动时间、强调、频率与再狭窄的程度的关系报道少[10]。因此PCI 术后患者治疗性生活方式的干预是减少患者再入院率、再狭窄率的关键因素。控制血压、血脂、血糖在目标范围内可以增加患者对心肌缺血的耐受程度，提高患者生活质量[11]。本次研究表明，患者药物治疗依从性良好的前提下，伴发疾病数量与再入院率、造影复查率之间存在显著性差异，但与再狭窄无明显相关性；可能由于伴发疾病数量多，需要定期对治疗目标进行监测，从而调整用药，以求达到治疗效果，而对于理论数据基本达标的患者其再狭窄率与伴发疾病数量无关。

综上所述，PCI 术后临床替代终点事件的发生率与性别、年龄、合并症、生活习惯、支架数量密切相关，因此，患者PCI 术后，临床药师的介入至关重要，一方面根据PCI 患者自身特点与合并症，建立动态的个体化的用药方案；另一方面，制定科学的健康教育策略，建立患者科学疾病认知观，调整饮食、运动、疏堵结合，动静结合，控制疾病进展，降低PCI 术后再狭窄率，降低患者再入院率，节约医疗资源。关于临床药师PCI 术后的介入模式以及量化的健康教育表单，还有有待于进一步研究和探索。