直肠癌患者经NOSES 手术后短期疗效及安全性分析

王红鹏，麻福斌，王利康，姚 南

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730030）

直肠癌在消化系统恶性肿瘤中有较高的发病率。随着全民健康意识的增强以及现代诊疗技术的发展，直肠癌早期检出率有所提高，这些都为直肠癌的早期治疗提供了有利条件。腹腔镜手术因具有微创治疗优势，在满足适应症的条件下已经成为直肠癌患者治疗的重要方法，其临床疗效已经得到证实[1]。随着腹腔镜手术数量的不断增加以及手术经验积累，腹腔镜在直肠癌治疗中的不足之处逐渐暴露出来，比如手术切口影响腹壁美观，患者术后存在切口疝、切口感染等风险[2]。近年来，经自然腔道取标本手术（NOSES）成为微创手术治疗发展新方向，NOSES 手术是通过腹腔镜、机器人等设备进行腹腔内手术操作，通过自然腔道取出标本，手术治疗期间患者腹壁不需要辅助切口手术，不仅能够提高腹壁美观，同时减少切口引发的相关并发症[3]。为证实直肠癌患者经NOSES 手术后短期疗效以及安全性，从而指导临床直肠癌患者的有效治疗，文章结合兰州大学第一医院2017 年9～2018 年9 期间应用不同方法治疗的直肠癌患者资料，回顾分析不同治疗方法及其治疗效果，详细分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究时间：2017 年9～2018 年9，研究对象：60例直肠癌患者，具体包括30 例经NOSES 手术治疗患者（A 组）与30 例经腹腔镜手术治疗患者（B 组）。A 组：男性17 例、女性13 例，年龄：38～75 岁、平均年龄（58.45±5.29）岁，术前肿瘤T 分期：T1-210 例、T316 例、T44 例。B 组：男性19 例、女性11 例，年龄：36～76 岁、平均年龄（58.49±5.42）岁，术前肿瘤T 分期：T1-211 例、T314 例、T45 例。A 组、B 组患者治疗前各项数据资料差异性较小，满足可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）病理确诊为直肠腺癌；（2）年龄＞18 岁，不超过80 岁；（3）无病灶转移或者转侵犯其他器官；（4）ECOG 评分不超过2 分；（5）患者治疗手术方案，签署知情同意书；（5）有完整的治疗资料与后续随访资料记录；（6）研究经伦理委员会批准。

排除标准：（1）：已经实施手术治疗或者放疗患者；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）妊娠期、哺乳期妇女；（4）存在腹腔镜手术禁忌症患者；（5）中途转诊或者发生意外患者。

1.3 方法

A 组：T1-2分期患者可直接手术，T3-4分期患者术前应常规进行辅助化疗，并在化疗后开展手术治疗。根据常规五孔法，实施肠系膜下动脉根部淋巴结清扫、血管结扎（保留左结肠动脉）术，对直肠上段、降结肠等进行游离处理，借助腹腔镜完成乙状结肠系膜的裁剪。针对低位与中高位患者采取不同治疗措施，具体分析如下：

1）针对低位直肠癌患者主要应用taTME 手术方式。常规肛周、肛门消毒处理，然后将肛门盘状拉钩置入，肉眼直视并对肿瘤距齿状线2cm 及以下区域进行处理，病灶下缘1.5cm 进行荷包缝合，缝合后将下缘0.5cm 范围切开，并置入starport 操作平台，将肿瘤距齿状线2cm 以上区域先置入starport 操作平台，并实施荷包缝合。缝合下缘0.5cm 范围对直肠壁黏膜、黏膜下层、纵形肌等切开，并延伸到括约肌间隙，到达TME 间隙后同腹腔组汇合，并游离病灶。通过肛门将病灶以及近端肠管拖出，于肛门外对直肠标本进行离断，吻合器置入并抵钉座然后推入腹腔。直肠远断端实施荷包缝合，将吻合器枪身从肛门伸入，通过腹腔镜监视，吻合结肠端与直肠端吻合，缝合吻合口，置入肛管；

2）中高位直肠癌。此类直肠癌患者通过切除拖出式方法进行治疗。腹腔常规游离病灶，对病灶下方采取闭锁式尼龙扎带扎闭肠管处理，经肛进行反复冲洗，通过超声刀在病灶下方2cm 位置离断肠管，操作期间应做好肠管保护，避免出现腹腔污染，从右下腹12cm Trocar 孔将自制25-35cm 长标本保护套放入腹腔，通过卵圆钳经肛拿出标本保护套封闭端，标本保护套开放处理，将吻合器抵钉座通过标本保套放入，卵圆钳通过标本保护套伸入，并取出标本，取出标本后使用0.1%洗必泰反复冲洗，3/0PDS 线对近端肠管包埋抵钉座实施连续缝合，然后对远端肠管实施3/0PDS 线荷包缝合，对吻合器头使用16 号红尿管保护，并经肛伸入，然后在内部打结固定，缓慢取出红尿管，击发吻合器进行吻合处理，常规冲洗，并将肛管引流管植入，获取的标本送到病理科进行检验。

B 组：采取常规腹腔镜手术实施治疗，通过在下腹正中做一切口完成手术。

所有患者术后随访1 年。

1.4 观察指标

（1）手术指标，包括手术时间、术中出血、术后排气时间、术后24hVAS 评分；（2）术后并发症发生情况，包括术后感染与切口脂肪液化率、吻合口漏、腹腔感染；（3）术后1 年生存率。

1.5 统计学分析

将所有研究数据输入数据分析软件SPSS23.0，计量资料：，t 检验；计数资料：（n，%），χ2检验，差异存在统计学意义检验标准：P＜0.05。

2 结果

2.1 手术治疗指标比较分析

A 组手术时间大于B 组，A 组术后排气时间、术后24hVAS 评分小于B 组，P 均＜0.05，存在统计学意义（P＜0.05）；A 组、B 组在术中出血方面差异较小，无统计学意义（P＞0.05），数据分析见表1。

2.2 术后并发症发生情况比较分析

A 组术后感染与切口脂肪液化发生率明显小于B 组，P＜0.05，有统计学意义。A 组与B 组在吻合口漏、腹腔感染等发生率方面差异较小（P＞0.05），无统计学意义，数据见表2。

表1 两组患者手术治疗指标比较（，n=30）

表1 两组患者手术治疗指标比较（，n=30）

表2 两组患者术后并发症发生情况分析[n（%）]

2.3 年生存率

评价两组患者术后1 年生存率，A 组93.33%的1 年生存率与B 组90.00%的一年生存率较为接近，差异性较小（P＞0.05），无统计学意义。数据见表3。

表3 两组患者术后1 年预后情况分析[n（%）]

3 讨论

直肠癌作为严重的消化道恶性肿瘤，严重威胁患者生存质量，对于直肠癌同样强调“早筛查、早发现、早治疗”。目前手术是治疗直肠癌的主要方法，其中早期根治性切除肿瘤是直肠癌治疗的首选方法，具体治疗期间还需要综合考虑不同患者的病灶病理分期、分级等[4]。内镜技术的发展已经成为直肠癌诊治的重要方法，这与内镜技术出血量少、创伤小、术后恢复快等优点有关。现代大量临床研究资料报道指出，腹腔镜在直肠癌治疗期间能够取得与开腹手术相同的治疗效果，其不仅能够保证手术治疗效果，而且具有优化手术治疗指标特点，这对促进患者术后恢复以及提高患者生活质量具有重要意义[5]。

直肠癌在应用腹腔镜手术治疗期间，为保证手术效果，需要在下腹壁做长度4-8cm 的切口，通过切口取出切除病灶，同时作为吻合器抵钉座置入途径，这一切口的存在不仅会给患者腹壁留下切口，而且切口会增加术后恢复过程中的并发症发生风险，比如增加术后疼痛、出现切口感染等[6]。

随着NOSES 理念的提出以及技术更新，NOSES强调腹部无切口手术，手术治疗期间借助于人体自然存在的腔道完成病灶取出，从而不需要在下腹部做一切口。无切口手术可以避免切口存在对患者造成的相关伤害，比如降低术后并发症发生风险，避免术后在腹部留下疤痕等。与早期腹腔镜手术治疗方法相比，整个操作能够在微创治疗基础上进一步得到优化，实现治疗方法与技术手段的更新[7-8]。

结合本文研究结果数据，相关手术治疗指标方面，A 组手术时间大于B 组，A 组术后排气时间、术后24hVAS 评分小于B 组，证实A 组治疗方法能够降低术后疼痛，加快术后肠胃功能恢复，但是因为前期经肛游离期间需要较长时间，同时相对于腹腔镜治疗方法对应的手术经验略有不足，这些都造成整个治疗期间手术时间延长，A 组、B 组术中出血差异较小，提示两种方法总体出血量较少。手术安全性方面：B 组13.33%的术后感染与切口脂肪液化高于A 组0 发生率，证实A 方法能够避免上述并发症，而两组患者在吻合口漏、腹腔感染并发症发生方面差异较小，总体而言，A 组治疗安全性更高。术后短期治疗效果方面，A 组93.33%的1 年生存率同B 组90.00%的一年生存率基本相同，证实两组方法短期疗效显著。同李晓辉学者研究结论高度一致[9]。

周冬兵等分析了直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES）与传统腹腔镜手术的近期效果，研究认为NOSES 完全腹腔镜下直肠癌根治术治疗直肠癌，存在疼痛轻、美容效果好、肠道功能恢复快等优势，整体治疗安全性较高，且疗效确切[10]。结合上述研究及本文研究均证实了NOSES 在直肠癌治疗中的应用效果，后续应对NOSES 对直肠癌治疗的远期疗效进行研究。

综上所述，直肠癌患者经NOSES 手术后短期疗效尚可，具有较高的手术安全性，术后疼痛小、肠功能恢复快，但是手术操作时间会有所增加。