19 例髋关节撞击综合征误诊漏诊原因分析

邓定梅，伍东升（通讯作者）

（四川大学华西公共卫生学院/ 四川大学华西第四医院放射科 四川 成都 610041）

髋部疼痛是常见的临床问题，原因较多，由于髋关节结构复杂、位置较深，体格检查时无法直接接触，对大多数初级医师而言仍是一大难题。近年来越来越多的中年人及喜爱运动的年轻人表现出来的髋部疼痛无法用传统的发病机制解释，直到2003 年Ganz 等[1]首先提出了髋关节撞击综合征（femoroacetabular impingement syndrome，FAI）：指髋臼及股骨近端的形态结构异常，运动时发生股骨头颈和髋臼的异常碰撞，导致髋臼、盂唇及软骨损伤，从而引发髋关节疼痛症状，最终导致髋关节退变。随着对髋部疼痛认识的不断加深，FAI 被认为是中轻年活跃人群髋部疼痛的主要病因和髋骨关节炎的早期病理改变[2]。但由于FAI 是近年来才逐渐进入医生的视野，临床上部分医师对其认识不足或完全不了解，工作中误诊、漏诊常有发生[2，3]。为提高本病诊断的准确性，本研究选择2019 年1 月—2019 年12 月期间本院确诊而其他医院或诊所误诊或漏诊的19 例FAI 患者作为研究对象，分析其标准骨盆前后位X 线表现，结合病史及查体，分析误漏诊原因，研究结果作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年1 月—2019 年12 月，本院共确诊FAI 患者34例，其中有19 例（凸轮型6 例，钳夹型4 例，混合型9例）在本院确诊前曾到其他医院或诊所就诊，其中有7 名患者还到不止一家医院就诊，被误诊为正常、发育变异、肌肉损伤或腰椎间盘疾病。年龄18 ～55 岁，病程≥4 周，所有患者均有不同程度髋部疼痛病史，运动或下蹲时疼痛加重。所有患者均无骨盆及髋部外伤史。体格检查髋关节4 字试验阳性，髋关节撞击试验阳性（前方撞击试验：髋关节被动屈曲90°时内旋、内收；后方撞击试验：髋关节过伸时外旋；如果出现疼痛，活动受限，即为撞击试验阳性）。19 例患者中有男性14 例，女性5 例，平均年龄（40.84±9.77）岁，病程（32.89±13.68）周，统计软件采用SPSS17.0。详见表1。

表1 纳入对象的临床特征

1.2 检查方法

X 线采用Siemens-AXIOM Aristos VX Plus 数字化X线摄影（DR）机，行标准骨盆前后位检查，双下肢内旋15°，胶片距为1.0m，中心线对准双侧髂前上棘水平连线中点与耻骨上缘连接线中点。标准的双髋关节前后位片尾骨尖端应该指向耻骨联合，且二者之间的距离是l ～2cm。

1.3 影像分析

所有研究对象的标准骨盆前后位X 线片由2 位高年资影像医师共同阅片，分析股骨头、髋臼的形态及两者间的关系。意见不一致时取协商讨论后的结果。

2 结果

19 名患者共有32 个异常髋关节，其中凸轮型6 例（2例单侧异常、4 例双侧异常），钳夹型4 例（2 例单侧异常、2例双侧异常），混合型9例（2例单侧异常、7例双侧异常），6 名患者伴有髋臼唇硬化、髋臼缘骨赘、关节面囊变等继发退行性变。详见表2。

表2 纳入的19 名患者的X 线阅片结果

3 误诊漏诊原因分析

本研究对FAI 患者误漏诊原因进行分析总结，得出多个环节（包括技术层面、影像医师、临床（骨科）医师）的操作或诊断不恰当都可能造成误漏诊，具体分析如下：

技术方面：（1）X 线摄影体位不标准：髋关节前后位摄影时双侧股骨未内旋，股骨头颈部显示欠佳；（2）髋关节CT 检查未行冠状位及斜矢状位重建，致使患者股骨头颈部及髋臼影像解剖显示欠佳；（3）MRI 检查仅按常规髋关节序列扫描，对高度怀疑本病者未选择合适的软骨检查序列致使漏诊。

影像医师方面：（1）一些影像医师没有接触过FAI，容易将骨盆X 线误诊为先天发育异常或阴性结果而误漏诊；（2）部分影像医师虽然知晓此病，但对自己的诊断不够自信，不能准确判读髋臼内陷征、交叉征、后壁征等相对复杂的影像学征象，致使骨盆X 线阴性报告很常见；（3）临床医生开检查单时未提及患者症状或病史，影像医师获取的有效信息较少。

骨科医师方面：（1）一些骨科医师对中青年髋痛及FAI 的认知还存在不足，部分医师对股骨髋臼撞击出现的阳性体征不能正确作答；（2）过度依赖影像医师的诊断报告，缺乏自行阅片能力；（3）大多数医生对疑似FAI患者仅采取常规X 线检查，当常规X 线影像诊断有困难时，未意识到Dunn 位或蛙式位的重要性；（4）部分骨盆X 线阴性患者，未结合CT/MRI 检查，例如X 线不能识别的轻微的关节面下骨结构改变或软骨改变，而CT、MRI 刚好能弥补X 线的不足。

4 避免FAI误漏诊要点体会

本研究发现，虽然近年来越来越多的专家、学者注意到FAI 是中青年活跃人群慢性髋部疼痛的常见原因，但工作中误诊漏诊却很常见，特别是临床一线医生对FAI 的认识还有诸多不足，应引起重视。

工作中如何预防FAI 的误诊漏诊，笔者认为可从以下几个方面入手：（1）加强临床医师、影像医技师对髋痛的认识和培训是当务之急，重点是初级医师，可采取在全院内（尤其是骨科及影像科）作专题报告，使医师们对FAI 的基本定义、发病机制、检查方法、影像表现及鉴别诊断等方面有一个系统、全面地认识，提高业务能力。另外，还可通过追踪随访已诊断病例及可疑病例，并与临床对照，验证影像诊断结果，提高诊断水平；（2）影像技师应规范摄片，标准的骨盆前后位片应当是尾骨尖端指向耻骨联合，且二者之间的距离是1 ～2cm。诊断有难度时，可结合髋关节侧位或蛙式位诊断；（3）虽然X 线是FAI 的首选检查方法，但应根据情况结合CT 或MRI 检查，其中CT 检查必须行冠状位及斜矢状位多平面重建，使头颈部及髋臼影像解剖的显示达到最佳；MRI 检查除常规序列外，对高度怀疑本病者还需加做质子密度加权像、三维扰相梯度回波序列检查，以便更好地观察盂唇软骨及关节软骨损伤程度。

综上所述，笔者认为，虽然当下FAI的误诊漏诊率较高，但是通过分析造成误诊漏诊的原因后，对症下药，推广学习，提高医师们对FAI 的认识及诊断准确度，将有效地降低误诊漏诊发生率，从而更好地为患者服务。