宫颈癌根治性放疗出现重度慢性放射性直肠炎危险因素调查与护理干预

张世仙

放射性治疗包括体外放射治疗和近距离放射治疗,是各期宫颈癌根治的重要手段,可局部降低发病率,有效抑制疾病恶化,延长宫颈癌患者生存率等[1]。但是,由于盆腔解剖结构复杂、宫颈肿瘤病灶紧邻直肠、膀胱,疼痛产生应激反应等,放疗后易出现并发症,如放射性直肠炎、放射性膀胱炎等[2-3]。研究表明[4],重度慢性放射性直肠炎(SLRT)不仅是常见并发症,发生率接近20%,也是使治疗中断的原因。该病不良表现如瘘管、腹痛、便血等,治疗费用高,病情危急且多呈进展性,患者自愈困难,严重影响其生存质量[5]。为预防SLRT发生,提高疗效,本研究探讨宫颈癌根治性放疗出现SLRT可能危险因素与防护对策。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2017年1月至2019年3月收治的162例进行宫颈癌根治性放疗患者为研究对象,纳入标准[6]：在我院进行宫颈癌根治性放疗,且符合国际妇产科联盟(International Federation of Obstetricians)中病理和诊断标准；入院前1年内无手术或放疗史；年龄≥18岁；全部病例行调强放疗(IMRT)或三维适形(3D-CRT)根治放疗；放疗前至少行1周化疗；患者及家属同意此次研究并签署知情同意书。排除标准[7]：患其他严重心肝肾脏等组织疾病、肿瘤疾病；入院前意识、语言和沟通存在障碍；放疗后6个月出现死亡等；资料不齐全。治疗后出现SLRT者29例,未出现SLRT者133例。未出现SLRT的患者年龄36～71岁,平均(57.32±11.84)岁；文化程度：初中及以下97例,高中或中专32例,大专及以上4例；临床分期：IIb型38例,IIIa型67例,IIIb型18例,IV 型10例；肿瘤大小≤4 cm为85例,>4 cm为48例。出现SLRT的患者年龄35～69岁,平均年龄(56.91±10.56)岁；文化程度：初中及以下21例,高中或中专7例,大专及以上1例；临床分期：IIb型3例,IIIa型13例,IIIb型6例,IV 型7例；肿瘤大小≤4 cm为10例,>4 cm为19例。

1.2 治疗方法

1.2.1 放疗 首先采取真空垫体膜固定,进行CT扫描并将图像传至VARIAN eclipse系统。接受勾画全部靶区,例如：髂内外、闭孔淋巴引流区等局部,并选择靶区剂量：(1)3D-CRT组：45～50.5 GyGTV剂量。(2)IMRT：50.5～60 GyGTV剂量,60～70 GyGTVnd剂量。下一步两组外照射剂量达到40 Gy后开始后装治疗,剂量：每次6～7 Gy,总剂量为30～42 Gy/5～ 7 f。持续外照射+后装治疗,3D-CRT组使所观察点剂量达80～87 Gy,IMRT组使所观察点剂量达86～92 Gy[8-9]。

1.2.2 新辅助化疗 基于铂类化疗行新辅助化疗,采取75 mg/m2顺铂+175 mg/m2紫杉醇或者卡铂(AUC=5)+175 mg/m2紫杉醇,每隔3周行1次化疗,共1～3个周期,每个周期观察评估肿瘤或宫旁状况,适宜后进行根治放疗[10]。

1.3 调查方法 调取全部病历,使用我院自制问卷调查表,收集患者的年龄、文化程度、家庭人均月收入、宫颈癌组织分化程度等一般资料,治疗或环境信息包括：放疗方式、放疗时长、平均受照剂量等。本次调查共发放问卷162份,收回有效问卷162份,有效回收率为100.00%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.00统计学软件,计数资料比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析确定SLRT的独立影响因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 宫颈癌根治性放疗出现SLRT单因素分析 结果显示,临床分期、肿瘤大小、浸润深度、放疗方式、放疗时长、平均受照剂量、新辅助化疗是影响宫颈癌根治性放疗出现SLRT的相关因素(P<0.05)。见表1。

表1 宫颈癌根治性放疗出现SLRT的单因素分析(例)

2.2 宫颈癌根治性放疗患者出现SLRT多因素logistic回归分析 多因素logistic回归筛选并分析,得出临床分期、肿瘤大小及平均受照剂量是宫颈癌根治性放疗出现SLRT的危险因素(P<0.05),新辅助化疗是出现SLRT的保护因素(P<0.05),且放疗方式也是出现SLRT的独立影响因素(P<0.05),见表2。

表2 两组宫颈癌根治性放疗患者出现SLRT的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 临床分期和肿瘤大小对出现SLRT的影响 关于临床分期、淋巴结转移、组织分化程度、肿瘤大小、辅助治疗等诸多临床病理因素对宫颈癌根治性放疗并发症影响的研究中[11]发现,临床分期晚、肿瘤>4 cm是宫颈癌根治性放疗并发症发生的危险因素,该结果与本研究临床分期(OR=1.749)以及肿瘤大小(OR=2.132)影响SLRT发生大致相符。可能原因如下：(1)临床分期。一定程度反映手术或放化疗成功率,临床分期晚一方面延长宫颈癌根治性放疗所受体外照射以及增大腔内高剂量放射率[12],例如：张彩凤等[13]指出的II级SLRT发生率为I级的2～3倍,另一方面出现出血、腹泻、病情迁延不愈等症状,导致患者产生焦虑、担忧等不良情绪,诱发SLRT等并发症,甚至影响其生存质量。(2)肿瘤直径>4 cm。恶性程度高对机体免疫防御能力威胁一般较高,瘤体分化和生长速度较快且易转移,如出现淋巴、血行或组织浸润等,此外,肿瘤区域对放疗射线更为敏感,出现直肠狭窄、肠黏膜充血水肿等症状明显增加,加大发生SLRT风险[14]。因此,医护人员首先需普及专业疾病知识,做好健康宣教和心理干预,及时发现潜在风险,若出现重度放射性直肠炎.及时采取内镜下激光、高压氧治疗,并联合中药灌肠。

3.2 平均受照剂量对出现SLRT的影响 国内外报道均指出[15],生物等效剂量或平均受照剂量(直肠Dmean)等相关物理参数是宫颈癌患者根治性放疗出现SLRT的影响因素,如直肠平均受照剂量≥40 Gy的II级SLRT发生率接近85%明显高于相同分期时<40 Gy平均受照剂量II级SLRT的发生率。本研究也显示,平均受照剂量≥60 Gy时,风险系数为OR=2.264,随着放疗进行2～3周,放疗剂量增加,不仅使血管通透性加大,液体异常渗入肠腔,引发肠上皮细胞损害致吸收水、蛋白质、电解质等功能降低,发生肠痉挛、腹痛、腹泻等症状,而且坏死细胞基质沉积、纤维细胞过度增生,导致闭塞动脉内膜炎,若直肠、阴道过度狭窄,影响排便或子宫前后倾均极易发生SLRT[16]。基于以上可能原因,医护人员应合理诊断病情,调控宫颈癌发展,局部减少外照射剂量,降低直肠平均受照射剂量,从而减轻SLRT反应程度和症状。

3.3 放疗方式和新辅助化疗对出现SLRT的影响 相关临床结果显示[17],3D-CRT放疗方式为提高宫颈癌肿瘤治疗效果,而提高肿瘤剂量、增加组织受照剂量,严重增加并发症风险,而IMRT可依据剂量的梯度,调控射线照射的强度分布达到提高肿瘤靶区剂量,以减少临近器官受照剂量。所以,选择合适的根治放疗方式对于预防SLRT、提高生命健康质量具有重要意义。本研究显示,IMRT放疗(OR=0.873)方式可明显降低SLRT发生风险(P<0.05)。此外,有文献指出[18],对于II期及以上严重宫颈癌,常需同步分配放化疗,以防放疗过多导致的盆腔纤维化、卵巢放射性损伤等并发症。本研究结果显示,新辅助化疗(NACT)可明显降低SLRT发生率(OR=0.905),原因是放疗联合NACT缩小肿瘤体积、消除局部微转移灶、改善浸润等,有利于降低治疗后并发症或其他危险因素发生率。因此,医护人员依据患者意愿与病情给予专业指导,选取适宜根治放疗联合新辅助化疗,缓解病情、消除病灶,以提高患者和家属诊疗信心。

综上所述,宫颈癌根治性放疗出现重度慢性放射性直肠炎危险因素较多,宫颈癌根治性放疗出现SLRT与临床信息、治疗状况等诸多方面密切相关,医护人员需采取适宜护理干预,合理选择放疗方式,尽量减少放射损伤,并辅以有效的化疗手段,提高患者生存率和生活质量。