密闭式吸痰联合俯卧位通气对重症腺病毒肺炎患儿的影响

刘美兰 肖力 肖成伟 黄芳 邓桂珍

腺病毒肺炎多见于6个月至2岁患儿,原因与此阶段腺病毒特异抗体缺乏有关[1]。重症腺病毒肺炎主要表现为急性进行性缺氧性呼吸衰竭、肺部损伤,肺顺应性差、呼吸窘迫、发绀、顽固性低氧血症,存在肺不张、肺实变,具有短时间内病情进行性加重、进展快、并发多脏器功能损伤、住院时间长等特点,给患儿生命带来严重威胁,治疗难度大,致死率高[2]。针对腺病毒感染,目前没有特效药物,因此综合支持治疗及护理措施是成功救治重症腺病毒肺炎患儿的关键[3-4]。本研究探讨密闭式吸痰联合俯卧位通气对重症腺病毒肺炎患儿的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年2—8月收治的60例重症腺病毒肺炎患儿为研究对象,其中男38例,女22例；月龄5～38个月,平均(19.5±4.5)个月。患儿均有精神反应差,呼吸困难,口唇、面色发绀,低氧血症,喘息及三凹征等临床表现,气管内分泌物经华大基因宏基因组二代测序技术(mNGS)明确腺病毒感染,CT检查见肺部实变,氧合指数(PO2/FiO2)<150 mmHg。将患儿随机等分为对照组和观察组。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组采用俯卧位通气联合开放式吸痰；观察组采用俯卧位通气联合密闭式吸痰,具体措施如下：

1.2.1 体位管理 患儿俯卧位的具体做法:将床头抬高15°～20°,先理顺所有的管路,再将患儿平移到床的一侧,留出空间,由3人配合实施翻转,一人控制住患儿头部及气管导管,防止脱管,另一人一手托住患儿的肩部,一手托住患儿的臀部,第三人在对面与第二人对应面接应,使患儿同轴侧卧,稳妥地将臀部、肩部移转至俯卧位,头舒适向一侧偏转,两侧手臂向上伸直放于头两侧,避免气管导管和通气管路受压、打折,将乳胶手套水枕放于患儿的额部或颞部、双肩、骨盆、膝部,尽量防止胸、腹部受压,变换体位前后注意观察患儿的氧合、心率、血压、胃排空及反流等情况。若患儿俯卧位后血氧无好转或下降等其他并发症,不应行俯卧位通气,24 h后依病情再做试验。尽量使每日俯卧位通气时间≥16 h,当PO2/FiO2>200 mmHg可考虑不需行俯卧位通气。在俯卧位通气时必须做好充分的镇痛镇静,维持镇痛镇静(Ramsay) 评分为3～5分,气道护理过程中,避免患儿出现躁动扭曲脱管、人机对抗等。

1.2.2 吸痰方法 吸痰前让患儿接受纯氧吸入2 min,之后对照组把与患儿呼吸机管路相连接的万向接头上方孔打开,选择合适大小的吸痰管经万向接头孔进入气管导管对患儿进行气道分泌物吸引。观察组患儿在接受纯氧吸氧之后,保持呼吸管路系统不断开与外界相通,打开密闭式吸痰管与呼吸机管路相连接的三通装置系统,将密闭式吸痰管按规范操作放置进去对患儿进行吸痰治疗,整个吸痰过程在密闭的条件下进行。两组患儿吸痰时,电动吸引器的负压应调节在100～200 mmHg,在保证有效吸引的前提下避免负压过大损伤气道黏膜,吸痰管进入如果明显感到有阻力时,将吸痰管上提约1 cm的距离,按住负压吸引按钮,一边吸引一边退出吸痰管,操作过程中要观察患儿的反应,感受痰量的多少及吸痰停留的时间,手法要轻柔到位,所有患儿的单次吸痰时间不超过15 s,吸痰完1次后观察呼吸机波形、潮气量等及肺部听诊来判断是否下一次吸痰,连续吸痰不超过3次,整个操作过程中需严格遵守无菌操作原则。

1.2.3 按需吸痰 以2010年美国呼吸治疗学会推荐的吸痰标准,严格把握吸痰指征,出现以下指征之一时进行吸痰,包括：没有有效地自主咳嗽能力,呼吸气道内有明显的分泌物；怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸；烦躁、急性呼吸窘迫,胸部有痰鸣音、呼吸困难时；经皮血氧饱和度和(或)动脉血气分析二氧化碳潴留、氧分压下降等恶化情况； V-P曲线环出现锯齿状改变和(或)听诊气道内有明显的痰鸣大水泡音,压力控制模式时潮气量减少或容量控制模式时气道峰压增加。

1.3 观察指标 观察两组患儿治疗前、治疗后第1,3,7天的氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)、PO2/FiO2、呼气末正压通气(PEEP)、血乳酸水平(Lac)、住院期间总的机械通气时间、ICU 住院时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率及28 d全因病死率。

2 结 果

2.1 不同时间点两组患儿PO2,PCO2,PO2/FiO2,PEEP,Lac比较(表1)

表1 不同时间点两组患儿PO2,PCO2,PO2/FiO2,PEEP,Lac比较

2.2 两组患儿住院期间总的机械通气时间、ICU 住院时间及VAP、28 d 全因病死率比较(表2)

表2 两组患儿住院期间总的机械通气时间、ICU 住院时间比较及VAP、28 d全因病死率比较

3 讨 论

重症腺病毒肺炎主要表现为持续性高热、呼吸衰竭进行性加重,胸部CT、超声可示单侧或双侧肺肺段及大叶实质浸润,受累肺叶数多、实变向心性分布、胸腔积液等,病情较普通腺病毒肺炎患儿明显严重[5],易引起神经系统、循环系统、消化系统等多器官功能损害,病情发展较快,呼吸机治疗参数要求较高、持续时间长,危重症者抢救难度大,病死率高[6]。目前对于重症腺病毒肺炎缺乏特异性治疗,临床上大部分儿童重症医学科专家认为早期气管插管协同俯卧位机械通气可以为危重症患儿的救治赢得时间。俯卧位机械通气可增加背侧肺通气量,增加重力依赖区跨肺压,使萎陷的肺泡重新开放,肺水重新分布,改变膈肌的运动方式和位置,利于分泌物的引流,并可改善肺依赖区的通气/血流比,减少纵隔和心脏对肺的压迫,改变胸壁的顺应性等,从而改善患者的氧合状态[7]。然而在俯卧位机械通气时,重症腺病毒肺炎患儿肺部病变严重,支气管黏膜肿胀明显,加上大量坏死分泌物堵塞细支气管,氧储备能力差,需要较高的氧浓度及维持较高的PEEP来使肺泡张开,任何操作造成呼吸机治疗的中断或气管管路密闭系统的开放,均可造成血氧饱和度下降,并且短时间内难以回升,对已受损的重要脏器将可能是致命打击；另外俯卧位通气时气管导管吸痰开口朝下,不方便断开吸引操作。开放式气管内吸痰每次吸痰过程中都需要将人工气道与呼吸机分离,造成较长时间的气道压力泄漏,该过程容易造成血流动力学不稳定,并使肺容量大幅度下降易诱发肺萎陷、动脉血氧饱和度降低,且容易造成心率加快、血压升高,导致心律失常；反复的肺泡开闭将造成生物剪切伤,并且管路与外界的相通易增加肺部感染等风险[8]。而密闭式吸痰是吸痰管与人工气道连接形成密闭式系统,吸痰时患者不需要将供氧装置和管路断开,在吸痰过程中患者仍可接收氧气,维持正常呼吸机的供氧压力,减少对PEEP的影响,有效预防吸痰引起的低氧血症,防止了气道压力的泄漏造成的肺泡萎陷及对循环的影响,降低炎症介质释放对气道损伤,避免了外来感染,降低了VAP发生率[9-10]；另外,密闭式吸痰操作较开放式吸痰方便,增加了吸痰操作的依从性,可以及时清理气道分泌物,防止堵塞气道。

本研究结果显示,治疗后第1天观察组Lac显著低于对照组(P<0.05)；治疗后第3,7天观察组 PO2,PO2/FiO2显著高于对照组(P<0.05);观察组住院期间总的机械通气时间及ICU住院时间均短于对照组(P<0.05)；观察组VAP发生率低于对照组(P<0.05)；观察组28 d 全因病死率低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿均使用俯卧位通气,改善其肺内通气血流比例失调及肺顺应性, 观察组在俯卧位通气基础上给予密闭式吸痰清除气道的分泌物,维持呼吸机的供氧压力,减少PEEP下降、气道压力的泄漏造成的肺泡萎陷、剪切伤及对循环的影响,从而有效预防吸痰引起的低氧血症、循环的波动、乳酸的升高,减少了吸痰时气道管路系统的断开,避免了外来感染,降低了VAP发生率。

本研究两组患儿全因病死率比较差异无统计学意义,可能与样本量较小有关,仍需要大量病例随机对照研究来进行比较。尽管如此,密闭式吸痰联合俯卧位通气较开放式吸痰联合俯卧位通气在改善患儿肺通气、 改善氧合状态、改善循环、降低乳酸、缩短机械通气时间及住院时间、降低VAP发生率等方面有明显优势。因此,小儿重症腺病毒肺炎在呼吸机治疗的气道管理中建议以俯卧位通气联合密闭式吸痰,尽量减少气道管理操作中对危重患儿呼吸循环的影响及发生率,提高患儿治疗效果。