按需膀胱冲洗在脊髓损伤致神经源性膀胱患者中的应用效果

张达慧 林婵娇 刘静 谢静仪 程斯琴

神经源性膀胱是指中枢神经系统或周围神经受损而引起的膀胱尿道功能障碍,常因膀胱内感染及高压力引起膀胱憩室,膀胱憩室内存留的残渣,容易引起膀胱结石,而残余尿量的存留及膀胱结石的存在,是泌尿系感染的原因之一[1-2]。脊髓损伤患者死亡的首位原因是反复泌尿系感染、结石、肾积水、肾功能衰竭。脊髓损伤所致的神经源性膀胱患者为降低膀胱结石、泌尿系感染、肾积水、肾功能衰竭的发生概率,常规给予每周2次膀胱冲洗,以便将膀胱憩室内残余的尿量及残渣排除[3-4]。本研究探讨按需膀胱冲洗在脊髓损伤致神经源性膀胱患者中的应用效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2018年9月至2019年3月70例脊髓损伤致神经源性膀胱患者作为研究对象,纳入标准：符合美国脊柱损伤协会(ASIA)制定的脊髓损伤残损分级标准;符合亚洲神经源性膀胱诊断治疗指南(2011版)；脊髓损伤平面为颈段、胸段、骶段；接受间歇导尿,原发疾病病情稳定半年以上,无肿瘤、无合并糖尿病、无血液疾病等,能配合随访及检查,并愿意签署知情同意书。排除标准:逼尿肌过度活动或括约肌过度紧张,经药物治疗难以控制者；膀胱安全容量小于50 ml；合并泌尿系统疾病,如尿道狭窄、泌尿系结石、肾积水、泌尿系感染等。按入院治疗的先后顺序将患者等分为干预组和对照组,干预组：男31例,女4例,年龄18～65岁,平均(33.04±4.39)岁；脊髓损伤平面:颈段8例,胸段20例,骶段7例;脊髓损伤程度:A级11例,B级14例,C级7例,D级3例。对照组：男32例,女3例;年龄18～65岁,平均( 33.54±4.41)岁；脊髓损伤平面: 颈段10例,胸段15例,骶段10例;脊髓损伤程度:A级13例,B级12例,C级8例,D级2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 间歇导尿术 两组患者均采用间歇导尿术,严格按要求饮水,定时导尿。操作环境准备: 环境宽敞明亮,使用物品摆放有序,方便操作,室内温湿度适宜,有私密空间。物品准备：改良膀胱冲洗包1个(内含：洞巾1块、纱布3块、大棉球16个、治疗碗3个、止血钳4把),36～38 ℃生理盐水500 ml,胃灌器1个,弯盘1个,相应的尿管(一次性导尿管或硅胶导尿管)1条,防水治疗巾1张,浴巾1条, 无菌手套1双,无菌持物钳1把,消毒液(0.1%安多福)1瓶,治疗方盘1个,快速手消毒液1瓶。操作步骤：在治疗室操作台面上打开无菌改良膀胱冲洗包,用无菌持物钳夹取指示卡,夹出镊子及治疗巾,铺无菌盘备用。打开改良膀胱冲洗包第2层包布,按要求备治疗碗,将治疗碗放入铺好的无菌盘内。到病房查对患者信息,解释说明间歇导尿术相关步骤,遮挡患者,保护隐私,取平卧位,会阴部充分暴露,消毒会阴,在双腿之间与会阴部准备无菌区域,在无菌区域内准备36～38 ℃生理盐水500 ml、胃灌器1个,插尿管,排空膀胱,用胃灌器抽吸50 ml生理盐水,经尿管注入膀胱,膀胱容量较大者,可注入100 ml生理盐水,注意以脉冲方式注入,然后稍用力抽吸,冲洗抽吸5～10次,冲洗过程指导患者调整不同体位,使膀胱憩室能够被充分地冲洗。操作完毕后拔出尿管,操作过程中注意无菌操作,观察患者生命体征变化,若发生不适立即停止操作,并报告医师及时处理。

1.2.2 冲洗频率 对照组:膀胱冲洗每周2次,如果肉眼发现尿液中有沉淀物、絮状物或尿液有异味时,则冲洗次数增加为每日1次,直至肉眼观察尿液清亮、无异味为止,连续观察12周。干预组：尿液正常情况下无需冲洗,当尿液中有沉淀物、絮状物或尿液有异味时冲洗,冲洗频率为每日1次,直至肉眼观察尿液清亮、无异味为止,连续观察12周。

1.3 观察指标 比较两组患者尿路感染情况、人均总医疗费用。两组患者接受治疗后第4,8,12周比较尿路感染发生情况,尿路感染：依据我国卫生部门在2001年试行的《医院感染诊断标准》,当患者症状表现为尿急、尿频、尿痛等尿道刺激,有泌尿系感染指标：尿液混浊、血尿、漏尿次数增多、寒战、发热；尿常规检查白细胞>10个/高倍视野；尿培养结果显示细菌计数>10 CFU/ml[5]。

2 结 果

2.1 两组患者尿路感染发生情况比较(表1)

表1 两组患者尿路感染发生情况比较 例(%)

2.2 两组患者人均总医疗费用比较(表2)

表2 两组患者人均总医疗费用比较(元,

3 讨 论

脊髓损伤引起的神经源性膀胱是由于受伤平面以下中枢神经系统及周围神经系统传导失常,从而引起膀胱不同程度的储尿和排尿功能障碍,是一种常见的并发症[6]。神经源性膀胱可出现泌尿系结石、反复泌尿系感染及肾积水等,严重影响了患者身心健康,降低了生活质量,是引起肾功能衰竭的首要原因。如何降低脊髓损伤患者并发症,提高生存质量,重返家庭和社会,实现以较小的经济支出取得更好的疗效,有着重要的临床意义和社会意义。

研究证明[7-8],改良膀胱冲洗能有效提高神经源性膀胱患者的生存质量,但有关按需膀胱冲洗的研究报道较少。本研究是以“按需”为理念,研究脊髓损伤患者改良膀胱冲洗的最佳时机,结果显示,在治疗12周期间,干预组人均总医疗费用低于对照组(P<0.05),且两组患者尿路感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。在目前脊髓再生研究尚未取得实质性进展的情况下,为了更好地提高脊髓损伤患者自我膀胱管理的有效性及安全性,既往研究证实了自我改良膀胱冲洗改善脊髓损伤致神经源性膀胱疗效的价值[9-10]。本研究应注意在改良膀胱冲洗过程中,冲冼和抽吸时应注意控制好压力,在推注温生理盐水时如遇到阻力不能强行推入,在抽吸过程中如遇到阻力抽不出尿液时,不能强行抽吸,可调整导尿管位置或让其自然流出,以免损伤膀胱黏膜引起血尿。

综上所述,按需膀胱冲洗取得了与常规膀胱冲洗相似的效果,减轻了患者的家庭经济负担,达到了良好的预防泌尿系感染的目的,下一步将继续推广按需膀胱冲洗应用于更多的神经源性膀胱患者,提高自我膀胱管理的依从性和自我膀胱管理水平,进一步实现以更小的经济支出取得更好的疗效。