损伤控制外科在腹部创伤中的应用

李秋泽，郑晓晖，李宏振，寇卫军

1.阜外华中心血管病医院，郑州 475000；2.联勤保障部队第九八八医院开封院区，河南 开封 475000

以往调查资料显示，全球每年因严重创伤病死者达350万，其中大多为年轻患者［1］。严重腹部创伤是由建筑工地高空坠落、交通事故等导致的，患者多存在内环境紊乱、凝血障碍、低温等，早期实施确定性手术会加重患者继发性损伤，因此严重腹部创伤救治原则是有效控制原发性损伤，最大限度减少继发性损伤。损伤控制外科（Dam⁃age control surgery，DCS）是由Rotodo等在1993年提出创伤外科急救理念，其认为与解剖关系恢复相比，严重创伤患者预后是由生理极限决定，故外科手术是整体治疗一个组成部分，应优先控制原发性损伤，减少继发性损伤。本研究选取55例严重腹部创伤患者，分析DCS应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2018年8月阜外华中心血管病医院收治的55例严重腹部创伤患者，其中女19例，男36例；年龄18～47岁，平均年龄（24.76±3.29）岁；受伤至就诊时间0.5～10 h，平均（2.31±0.88）h；创伤严重度评分（ISS）16～70分，平均（25.88±4.88）分；受伤原因高空坠落12例，交通事故39例，其他损伤4例；腹部闭合性损伤33例，开放性损伤22例；合并胰腺损伤11例，结肠直肠损伤4例，肝破裂41例，肾脏损伤8例，十二指肠小肠破裂6例，脾破裂27例，下腔静脉损伤2例，膀胱损伤1例，门静脉损伤6例；15例合并腹部外脏器损伤，其中胸部外伤6例，颅脑外伤4例，骨盆骨折或脊柱四肢骨折5例。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准及排除标准

（1）纳入标准：治疗前体温低于35℃；pH＜7.3；失血量较大，预计输血量＞10个单位；部分凝血酶时间＞50 s、凝血酶原时间＞16 s；腹部≥2个位置复合型损伤；家属自愿对本研究知情，自愿签署知情同意书。（2）排除标准：治疗期间因各种原因转院者；家属放弃救治者；受伤前合并精神、认知异常者；受伤后已接受过治疗，中途转至我院者。

1.3 方法

入院后快速询问患者病史、受伤原因等，实施辅助检查，建立静脉通道，对生命体征进行监护，酌情实施经口气管插管，备血、保温，做好抢救准备。（1）简化快速手术：先积极控制出血，合并脾破裂实施脾动脉结扎或脾切除，应用纱布填塞止血；后腹膜大出血或重度肝损伤者以纱布填塞止血；门静脉下腔静脉重度裂伤修复后实施填塞止血；肾脏损伤以修补或切除填塞止血。再控制污染，肠管破裂者实施造瘘术；胆道胰腺损伤置管引流；十二指肠小肠破裂实施简单修补结扎；并冲洗腹腔，控制尿液、胆汁、肠内容物等漏出引起污染；合并腹部外脏器损伤者，实施胸部开胸引流术、急诊开颅等。处理完成后以敷料覆盖包扎、连续缝合等方式关闭腹腔。（2）复苏治疗：将患者收入重症监护室，酌情给予呼吸支持，血容量纠正休克，广谱抗生素预防感染，必要时给予多种抗生素联合治疗，保持血压、心率等稳定，纠正凝血功能异常，给予保温措施，严密监测pH、凝血四项、乳酸等水平。（3）确定性手术：于凝血指标正常、生命体征平稳后根据对应损伤及普外科手术原则实施确定性手术，取出填塞物，腹腔探查、重建解剖、修复损伤等。

1.4 观察指标

（1）统计预后情况。（2）比较ICU复苏前后急性生理与慢性健康评分（APACHE-II）［2］：该量表包含慢性健康状况评分（CPS）、急性生理学评分（APS）、年龄评分三部分，涉及呼吸频率、动脉血pH、血清肌酐、平均血压、血球压积等多个参数，最高71分，分值越高病情越重。（3）比较ICU复苏前后体温、pH值、凝血酶原时间（PT）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料（CPS、APS、APACHE-II总分、体温、pH值、PT）以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料（存活率、病死率）用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况

入组55患者存活出院51例（92.73%），病死4例（7.27%）。2例（3.64%）病死于多器官功能衰竭，2例（3.64%）病死于严重颅脑外伤合并肝破裂。

2.2 APACHE-II评分

ICU复苏前后CPS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；ICU复苏后APS、APACHE-II总分低于ICU复苏前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 复苏前后APACHE-II评分比较（±s） 分

表1 复苏前后APACHE-II评分比较（±s） 分

组别ICU复苏前（n=55）ICU复苏后（n=55）t P CPS 4.51±1.88 4.48±1.92 0.083 0.934 APS 16.28±4.27 8.36±3.89 10.169 0.000 APACHE-II 22.31±4.09 12.76±3.87 12.578 0.000

2.3 生理指标

ICU复苏后体温、pH值较ICU复苏前升高，PT较ICU复苏前缩短（P＜0.05），见表2。

表2 复苏前后生理指标比较（±s）

表2 复苏前后生理指标比较（±s）

组别ICU复苏前（n=55）ICU复苏后（n=55）t P体温（℃）34.59±0.31 35.91±0.28 23.435 0.000 pH值7.01±0.46 7.36±0.32 4.632 0.000 PT（s）18.62±3.41 15.30±3.28 5.204 0.000

3 讨论

严重腹部创伤患者常合并多脏器损伤，病情复杂。传统观点认为，任何外科疾病首次治疗均应为确定性手术，但严重腹部创伤患者生理各项功能紊乱，不能耐受长时间手术治疗，且以往首先接受解剖修复或重建患者，在手术成功条件下病死率仍无明显降低，促使临床医师、学者认识到导致死亡原因并非手术失败，而是创伤后凝血功能障碍、低体温、酸中毒［3］。根据这一发现，DCS理念被提出，其核心思想是迅速控制危重病情，避免较长手术时间及过多操作增加创伤，因此逐渐形成简单快速手术、液体复苏、确定性手术三阶段原则。陈涛等［4］研究对腹腔镜胆囊开窗次全切除术+大网膜填塞实施DCS理念，发现患者均康复出院，无病死发生。李小冬等［5］报道显示，与常规外科急救患者相比，实施DCS腹部严重创伤及急腹症患者血浆、浓缩红细胞悬液、羟乙基淀粉使用量明显减少，术后感染、吻合口瘘发生率降低。本研究结果显示，入组患者中92.73%获得有效治疗而存活，病死率为7.27%，提示腹部严重创伤患者应用DCS，能有效改善患者预后。陈飞等［6］研究显示，实施一期确定手术患者中病死率为41.7%，本研究与其相比明显降低。DCS首先对损伤出血部位进行止血，能有效控制出血，保证患者全身血容量，为患者复苏及后期确定性手术赢得机会，并清理肠管破裂、胆汁等引起污染，能预防感染及蛋白过度丢失，再进行复苏治疗，能纠正患者代谢紊乱，补充血容量，促进患者病情稳定，为确定性手术实施提供条件，一般在损伤控制后24～48 h患者未形成全身炎症，代谢紊乱得到纠正时实施手术，能有效减少不良预后发生。

APACHE-II是一种权威性较高危重病病情评价量表，包含CPS、APS、年龄3项。以往研究指出，APACHE-II能准确评估患者病情与病死率［7］。本研究结果显示，ICU复苏前后CPS评分比较差异无统计学意义，但ICU复苏后APS、APACHE-II总分低于ICU复苏前，提示腹部创伤患者应用DCS，能改善患者应激反应，控制患者病情。且本研究还发现，ICU复苏后体温、pH值较ICU复苏前升高，PT较ICU复苏前缩短，说明DCS可纠正患者内环境紊乱状态，改善患者体温与凝血功能。而目前普遍认同，凝血异常、代谢性酸中毒、低体温是腹部严重创伤患者“致死性三联征”，故改善以上指标对降低病死率意义重大［8］。另本研究4例病死患者，其中2例病死于多器官功能衰竭，2例病死于严重颅脑外伤合并肝破裂，而未合并严重颅脑损伤的肝破裂患者无病死发生，提示多器官功能衰竭、严重颅脑外伤是导致腹部创伤患者病死主要原因，临床实施DCS时应给予警惕，及时采取针对性干预措施。

综上所述，对严重腹部创伤患者应用损伤控制外科，能通过止血、控制腹腔污染等手段，改善患者应激反应，纠正患者内环境紊乱状态，改善患者体温与凝血功能，控制患者病情，有效改善患者预后。