复杂胫骨平台骨折手术时机与手术方式选择及临床效果

关 健

郑州市骨科医院，郑州 450032

复杂胫骨平台骨折，即SchatzkerV、VI型骨折，常伴有膝关节周围严重的软组织损伤，病理解剖较为复杂，治疗时需兼顾骨组织和软组织的处理，术后并发症较多，致残率较高，是临床较为棘手的一种骨折［1-2］。如何提高复杂胫骨平台骨折的治疗效果是骨伤科近年来研究的热点，本研究从手术时机与手术方式入手，探讨不同时机、不同手术方式对骨折治疗效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2019年6月于郑州市骨科医院进行手术治疗的98例复杂胫骨平台骨折患者进行回顾性分析，其中男57例，女41例，年龄18～57岁，平均年龄（37.4±4.2）岁。其中左侧48例，右侧50例。根据Schatzker分型，有V型42例,VI型43例。其中开放性骨折17例，闭合性骨折81例。开放性骨折根据Gustilo分型，有I型6例，II型5例，IIIA型3例，IIIC型3例；根据Schatzker分型有V型10例，VI型7例。其中因车祸导致者68例，坠落伤导致者14例，重物砸伤10例，摔伤6例。

1.2 分组

根据不同手术方式将98例患者进行分组，其中膝前正中直切口双钢板内固定29例（A组）、膝前外侧单切口单钢板内固定24例（B组）、膝内外侧双切口双钢板内固定25例（C组）、膝前后联合入路单或双钢板内固定5例（D组）、小切口或闭合复位外固定架固定15例（E组）。

1.3 方法

根据患者伤情、影像学检查和一般情况制定治疗方案。对于开放性骨折应急查CR、CT、MRI，立即清创，必要时探查关节腔，根据患者肿胀、炎症和影像学检查结果，可进行复位、内固或先清创缝合，后期再进行复位、内固定［3］。对于闭合性骨折，有血管损伤或骨筋膜间室综合征的患者立即急诊手术，其他患者先进行制动、冰敷及对症治疗，待肿胀消退、病情稳定后再进行切开复位内固定［4］。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行处理分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，采用Wilcoxon秩和检验两两比较;计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同手术时机并发症发生率情况

伤后≤2 d患者术后并发症发生率最高，为56.3%；伤后7～8 d患者术后并发症发生率最低，为5.4%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同手术时机并发症发生率情况 例（%）

2.2 不同手术方式临床效果情况

E组术中出血量最少，为（97.4±27.6）ml；D组切口感染发生率最低，为0.0%，内固定失效发生例数最少，为0例，骨折愈合时间最快，为（97.5±12.4）d，关节功能优良率最高，为100.0%；不同组间出血量、内固定失效、骨折愈合时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；切口感染、关节功能优良率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

手术时，患者取平卧位，常规麻醉，大腿结扎气囊止血带。A组于患肢膝前部正中切一直切口，切口上端距髌上缘2 cm，切口下端至胫骨中上段，途经髌骨正中、胫骨结节，长约18 cm。骨膜下适度剥离，对胫骨内侧平台进行复位，进行钢板重建，采用螺钉固定。内侧复位完成后将胫前肌群于胫骨外侧髁附着点处切断，向外侧剥离至显露外侧平台，可根据患者情况灵活掌握是否切开膝关节前内侧关节囊，进行复位，安置钢板［5］。

表2 不同手术方式患者临床效果情况

B组于患者膝前外侧切一弧形切口，切口上端为胫骨外侧髁上缘，下端至胫骨结节下方，长约15 cm。将胫前肌群于胫骨外侧髁附着点处切断，向外剥离至显露外侧平台，将冠状韧带切开以露出胫骨外侧关节面。然后在C臂X光机下进行胫骨内侧复位，在胫骨外侧髁处安置钢板，根据患者病情需要进行植骨［6］。

C组膝前外侧切开同B组，再于膝内侧后缘切一纵弧形切口，长约10 cm，内外侧切口之间宽度需大于8 cm，切至骨膜下，显露内侧平台内后侧缘，进行翘拔复位，内外侧安置双钢板，螺钉固定，根据患者病情需要进行植骨。

D组患者先取俯卧位。先于膝后内侧切一斜切口，切口上端在膝横纹上2 cm，沿腓肠肌内侧头内缘斜向下切开，于半膜肌和腓肠肌内侧头的之间的间隙进入，将关节囊切开，切口长约10 cm。切深筋膜时需注意保护腓肠内侧皮神经和膝中动脉传支，必要时可结扎［7］。切至骨膜下，骨膜可稍剥离，暴露胫骨平台后内侧骨折断端，进行复位并安置预弯的重建钢板，采用螺钉固定。再于膝后外侧切口，切口上端在膝横纹上3 cm，沿股二头肌内侧缘，下端为腓骨小头下方，长约10 cm。切开深筋膜后分离股二头肌肌腱和腓肠肌外侧头，剥离骨膜，暴露胫骨平台后外侧，进行复位并安置重建钢板，采用螺钉固定。最后将腓肠肌内外侧头分别向两侧牵引，探查腘窝，修复损伤的腘动静脉和腓总神经。逐层缝合后，取仰卧位，进行消毒、铺巾，于膝前正中切直切口或膝前外侧切斜切口，操作方法同A组或B组，对骨折进行复位固定。

E组一般采用局部麻醉，骨折部位切一小切口复位或进行闭合手法复位，使用外固定架经皮固定。一般用于有高感染风险或不能耐受全麻、大手术风险的患者［8］。

本研究结果显示，不同手术时机并发症总发生率不同，差异有统计学意义；不同组间出血量、内固定失效、骨折愈合时间比较，差异有统计学意义；切口感染、关节功能优良率差异无统计学意义。说明不同时机、不同手术方式都会影响复杂胫骨平台骨折的治疗效果，临床应根据患者病情灵活选择手术方式，在患者病情允许的情况下选择伤后7～8 d进行手术为宜。