医药带量集采“以量换价”的经济学解析

陶立波

(北京大学，北京 100191)

在医药市场中，政府、医保、医院集团等组织对医药产品进行带量集中采购(以下简称集采)，是经常出现的现象，中外皆然[1-3]。2019年初，我国在4个直辖市和7个大城市开展了新一轮的药品集采试点(即“4+7”集采)，通过“以量换价”的策略，获得了医药厂商的积极参与和招采品种的大幅降价，改革成果斐然[4，5]，扩大集采范围和增加品种工作，也在接下来的时间迅速推进。基于“以量换价”策略的医药集采，自上世纪90年代起，就在我国医改进程中不断出现[6]。医药集采工作在开展过程中，一直争议不断[7]，其实施策略和方法也在不断改进，直至2019年的“4+7”集采，才有了较为明显的推进。“以量换价”的带量集采，其中的经济学逻辑究竟是什么？“4+7”集采，相比之前的集采工作，有什么本质的不同，其效果比较明显的原因又是什么？都值得仔细分析和探讨。本文将基于经济学理论，对医药集采的关键机制进行分析，以期为未来的相关政策制定提供参考。

1 医保介入下的医药市场交易机制

医药产品的市场交易，与一般商品的交易一样，也是基于供需双方的互动而产生的。基于经济学原理，市场上供需双方的博弈形成了价格和数量：价格越高则供给量越大、但需求量越低，价格越低则相反，最终形成市场价格和成交数量[8]。值得注意的是，在一般市场机制下，只有一部分有需要者，即支付能力足够高且支付意愿高于市场价格的人，才能获得产品或服务，而支付能力不足或支付意愿低于市场价格者将被排除在交易外。

由于医疗卫生领域的公益属性[9]，如果只有支付能力强的人能获得医疗产品，而支付能力不足者不能获得或只能获得劣质产品，既不公平也不道德。因此，社会就需要建立医疗保险机构，尤其是政府组织的基本医疗保障体系，来集中众人的购买力和需求量，集中性购买医药产品或服务，为全部有需要的参保者进行提供，从而形成社会医疗保障能力，这就是医保组织存在的意义和目的[10]。

当医药市场中有了医保组织时，医保会代表所有参保人介入市场交易。由于医保是集中了所有参保人的潜在需求量，因此其购买数量会显著高于无医保时的数量(无医保时只有部分有支付能力者会产生购买量)。此时，医保不会继续接受原有的价格，而是会要求更低的价格，这也就是“以量换价”的策略[11，12]。从医药产品的需求方视角看，这是顺理成章的思路。上述医药市场交易机制的分析，见图1。

2 “以量换价”的逻辑与路径

需要指出的是，上述的“以量换价”主要是从需求方角度提出的，却并不是供给方的自然选择。事实上，如果“以量换价”不能获得供方的配合，是很难真正实现的。

从供求双方的市场交易机制可以看到，供给曲线是向上倾斜的，即：价格越高，提供量越大，而价格低则相反。因此，如果需求方要求一个低价格，那么供给方自然的选择，是提供更少的数量。即使需求方提供了一个巨大的数量，但在较低的价格下，供给方其实是不能满足这个供应量的[13]。

要让供给方在较低价格下实现较大数量的提供，就必须改变供给方的运营模式、降低运营成本。我们可以用一个钻石的例子来进行说明。众所周知钻石是昂贵的，如果有人跑去对钻石厂商说：“我要以量换价，我要成吨成吨的购买钻石，你能否把价格降下来，比如每颗钻石的价格降到100元人民币？”显然，这很难实现。因为钻石矿藏稀少，生产成本很高，无法配合这种低价大量供应。要实现这种需求方的希冀，就只能改变钻石的生产或运营模式，例如研发人工钻石技术，使得钻石的提供成本大幅度下降，这才有可能实现“以量换价”。

图1 一般市场交易和医保介入下交易的机制示意图

也许，有人会争辩说：上述例子并不恰当，因为钻石生产成本很高，而药品生产成本很低，医药厂商完全可以内部调整，挤出价格水分，从而实现低价大量供应。这样的说法，应该是忽视了医药领域另一个方面的特点。对于医药产业，生产一颗药丸的成本的确不高，但销售一颗药丸的成本却不低，尤其是在目前中国医疗机构相对强势的市场环境中，药品的大量生产不难，但要在中国市场上大量销售却不容易，要付出很高的成本。要调整医药产品的供给，需要降低的是整体成本，而非仅是生产成本。钻石和药品，在这个意义上是类似的。

因此，“以量换价”的实现，需要供给方改变运营模式、降低运营成本，才有可能获得实现。从市场供需互动来看，如果供给方的模式和成本没有改变，则需求方强行要求低价的结果，是只能提供少量的供给，形成“短缺”。只有当供给方的成本明显下降，其供给曲线向下旋转，在较低的价格下可以实现足够的供应时，“以量换价”才可能成功。上述推理可以通过图2来体现：在旧供给曲线下，低价只能保证少量供应，导致短缺，而在新供给曲线下，才能获得足量的供应。

图2 新供给曲线实现“以量换价”的机制示意图

3 “4+7”集采与既往集采的不同及其成功之处

如前文所述，带量集采在我国医改进程中经常被采用，但在2019年的“4+7”集采试点中效果比较显著。对比“4+7”集采和既往集采在制度设计上的区别，可以看到“4+7”集采在议价和中标后对医药产品的销售和回款等方面，开展了大量的工作，这形成了显著的差异。

具体而言，在我国既往的医药集采中，主要关注的是议价准入，即：工作主要集中于价格博弈过程，在获取了较低价格的产品并发布中标结果后，对厂商后续的市场运营和销售不做太多干预[14]。在这种情况下，厂商所面临的市场营销模式并没有根本性改变，运营成本没有显著性下降。因此，在以低价中标后，厂商的供应往往不能稳定，其后会出现供应减量或停止、寻求再次价格协商等情况，从而导致短缺的出现。

而在“4+7”集采中，在议价和中标结果发布后，政府与医保在促进中标产品使用方面开展了大量细致的工作，包括：将集采数量分解落实到各地各医疗机构；建立监督和考核机制推动集采药品的使用；对相关可替代产品的使用进行监管；保证医药厂商按协议规定在较短时间(通常为30天)内收到货款等[11，15]。这些措施的落实，使得中标产品的销售和回款都获得了强力保障，从而可以将原有的营销、竞争、流通、回款等方面的成本大幅降下来，也就是说，供给方实现了新的供给曲线，于是厂商才会积极应标和降价，并可以在新价格下实现足量供应。

由此可知，与既往药品集采工作相比较，“4+7”集采的成功，不仅是在需求侧集中数量进行带量购买，更重要的是促进了供给侧运营模式的改变、运营成本的降低，从而形成了新的可持续的市场运营模式。从这个意义上讲，这是供给侧改革[16]的成功。需要看清的是，如果没有政府和医保的帮助，医药产业自身是很难改变这些成本的，例如营销成本和回款时间，这也就是既往集采工作效果相对不彰的原因所在。

4 总结与讨论

本文基于经济学原理对医保介入后的医药市场交易机制进行了探讨，分析了医药带量集采的经济学逻辑和“4+7”集采的成功之处，认为：带量集采是需求方的追求，但要得以实现，还必须获得供给方的配合，只有供给侧的运营成本有了明显下降，形成新的稳定的供给曲线，以量换价的策略才能获得真正的成功。

基于本文的分析，我们可以理解，既往“只管降价、不管后续”的集采是难以落地成功的。因为中标后医药厂商所面临的运营成本并未有明显下降，持续供应就变得困难，即形成“短缺”，从而导致集采效果不佳的尴尬境地。而在“4+7”集采中，由于政府和医保介入了中标产品后续的营销和回款工作，大幅度降低了医药厂商的运营成本，使新供给曲线得以形成，由此产生了医药厂商的积极应标和大幅降价，后续的销售和临床应用也得以稳定开展。

对上述医药集采经济学机制的分析，也可以为其他各项医改政策的制定与开展提供经验与参考。改革是调整各方利益的困难工作，在政策制定中，不能只考虑某方面利益的改善，而将消化改革成本的工作扔给另一方去自行解决。医改必须全面考虑各方利益和行为，努力整合医保、医疗、医药各方面的力量，共同合作形成新的市场模式，从而实现既降低价格，又有保障供应的多赢局面，实现医改真正有效的推进。

我国医改已努力多年，有成功也有挫折。很多时候，政策实施效果不佳的原因就是没有形成新的市场供求平衡，从而改革成果难以持久，民众获得感不明显。通过对医药集采机制和成功经验的分析，可为医改政策的制定和推进提供参考依据。