2例肾移植术后患者行冠状动脉旁路移植手术围手术期护理

崔颖颖 孙玉荣 胡慧

（天津市第一中心医院，天津 300192）

肾移植是尿毒症患者延长寿命及提高生活质量的一种方法， 但肾移植术后心脑血管病发病率明显增高[1]。 发病率与病死率约为一般人群的10 倍， 其引起的死亡占肾移植术后1 年死亡总数的40%。 冠状动脉旁路移植是冠心病的最佳治疗方式。 冠心病合并慢性肾功能不全时， 冠状动脉搭桥术后风险明显增高。 肾移植患者接受冠心病外科治疗国内外鲜有报道。 我科曾收治两例肾移植术后严重冠脉病变的患者，在全面的术前检查与术前治疗后，在体外循环下行冠状动脉旁路移植术，两例患者均痊愈出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

2 例患者均由心内科转入我科，病例1：女性，63岁， 肾移植术后8 年， 冠脉造影示前降支近段狭窄90%， 回旋支远端狭窄95%， 右冠状动脉中段狭窄80%，后降支狭窄 70%。 病例 2：男性，51 岁，肾移植术后7 年，冠脉造影示左主干末端狭窄90%，前降支开口狭窄90%，回旋支开口狭窄95%，右冠状动脉中段完全闭塞。 两例患者，均在全麻体外循环下行冠状动脉搭桥术，手术顺利，术后预防性应用抗生素抗感染，着重保护移植肾，抑酸保护胃黏膜，稳定内环境，营养心肌，化痰等对症治疗与护理，病情稳定，分别于术后第3 天、术后第4 天转出监护室，于术后第10天，第12 天出院。

2 术前护理

2.1 心理护理 两例患者病程长，病情复杂，多年频繁出入院，心理压力大，情绪悲观，病房护士多次利用科室“宣教会” 介绍成功病例，与病友交谈沟通的方式增强其信心，以视频、纸质材料、专人讲解的方式为患者介绍手术的必要性，治疗护理配合的方法，根据患者的心理特征给予耐心细致的解答， 缓解其紧张恐惧的心理。 并根据患者肾移植病史的特殊病情，针对性指导患者清淡饮食，避免劳累，并学会记录出入量，床上排便及有效咳嗽。

2.2 心功能维护 两例患者心脏超声LVEF34%、42%。 均给予扩冠抗血小板、强心利尿、营养心肌、控制心室率、减少心肌耗氧治疗。 两例患者心功能均为II 级，嘱其严格卧床，于术前1 周停用阿斯匹林，改用低分子肝素钙。 口服倍他乐克47.5mg，qd。 维持心室率60～90 次/分。 严格记录出入量，保持出入平衡，必要时遵医嘱给予呋塞米20 mg，iv。

2.3 完善术前检查及指导用药 遵医嘱协助患者完成移植肾超声，正确服用抗排异药物。

3 术后护理

3.1 输液管理 对于心脏搭桥术后， 手术创伤引起“第三间隙效应” ,体液重新分布,表现为组织水肿和浆膜腔积液,并导致血管内容量明显减少。 研究表明,减轻液体正平衡量,尽早促进液体负平衡出现可使手术术后并发症减少[2]。 心脏术后的常规做法是“拉晶体、补胶体”，使用利尿剂，控制每日液体出入处于负平衡。 使机体处于一个相对“干”的状态,促进氧的弥散,有利于肺泡气体的交换,并减轻容量负荷相对过剩可能导致的呼吸循环功能异常。 限制体液负平衡主要顾虑有： 可能发生亚临床的低循环血量和其所致的器官功能不全,特别是肾功能衰竭。 此两例患者的液体管理正是面临这样一个左右为难的境地。 因此，在出入量监控上，在严格监测患者生命体征下,根据尿量、尿比重、 CVP 变化,采用边治疗边观察边调整的分量给液方法， 维持肾灌注的基础上尽量少的小剂量使用利尿剂， 在保证心脏肺脏功能的基础上维护肾功能。 此2 例患者的术后出入量见表1。

表1 两患者术后前3 天每日出入量（mL）

3.2 积极预防感染 因肾移植患者长期应用免疫抑制剂，免疫功能低下，易发生各种感染。 因此，对患者采取保护性隔离及感控监测， 加强各种基础护理防治继发感染。

3.2.1 保护性隔离 为预防交叉感染， 术后患者安置在监护室，百万级空气层流，严格限制进出人员，悬挂保护性隔离标识，外来物品先用臭氧消毒机消毒，每日用含有效氯500 mg/L 的消毒液擦拭地面及床单位3 次，医护人员严格手卫生，严格无菌操作。

3.2.2 体温 当人体体温低于36 ℃时,交感神经兴奋,外周血管收缩，使心脏负荷增加，增加了心肌做功，导致心肌缺血，增加了心血管系统并发症的发生率[3]。体温每升高1 ℃，基础代谢率升高10%，心肌耗氧增加，不利于心脏术后恢复。 遵循四肢末梢保暖、中心降温原则，患者入室后持续动态监测肛温，两例患者入室后监测肛温为36～36.2 ℃， 用棉被给予保暖，室温维持在 23～25 ℃，经过 2～4 h 肛温回升至 37 ℃，撤去棉被，棉垫包裹四肢末梢，身上盖纯棉被单。 若肛温超过 38 ℃即用冰袋控制体温, 肛温超过39 ℃，采用冰毯机物理降温或药物降温。 2 例患者最高体温38.3～38.5 ℃，用冰袋物理降温均收到较好效果。

3.2.3 皮肤护理 术后两例患者压疮评分别为9、10分，为高危状态。 给予患者卧气垫床，并于骶尾处给予3D 束状发泡式泡沫敷料保护，使受压局部压力重新分布，从而缓解受压情况，改善局部血液循环，有效预防压疮。 每 1～2 h 帮助患者翻身1 次，动作轻柔,避免用力拉拽，夜间每3 h 翻身1 次，左右30°侧卧位交替翻身，并用软枕支撑。 无张力粘贴固定各种管路，保护管路安全且避免对患者皮肤、黏膜等造成损伤。 每次排便后及时清洗肛周，喷3M 伤口保护膜保护，预防肛周破溃。 2 例患者无压疮发生，肛周皮肤完好。

3.2.4 低免疫状态的护理 每日于手术切口敷料周边10 cm 以内，洗必泰皮肤洗剂擦洗1 次，每日全身温水擦洗1 次。 为预防导管相关性感染，分别于术后第3 天， 第4 天拔除颈内静脉导管及桡动脉内导管，并行导管尖端细菌培养，均未发现致病菌生长。 第3 天及第4 天拔除尿管。

3.3 气道护理 肺部感染是最常见并发症之一，是致死的主要原因。 因此，呼吸机相关性肺炎(Ventilation Associated Pneumonia,VAP)的预防非常重要。 严格遵守预防VAP 集束化策略， 每日主班护士定时督查，逐条落实。 应用一次性呼吸机管路，使用密闭式吸痰管，保持无菌密闭系统。 为了减轻气道损伤，保持呼吸道通畅，给予适时吸痰，即：在血氧饱和度下降、咳嗽或闻及痰鸣音、呼吸机高压报警等情况下吸痰。 同时，在无菌条件下,及时准确留取痰培养标本协助病原学诊断。 使用含银离子的漱口液及碳酸氢钠交替应用，进行口腔护理每天3～4 次，清除口腔寄生菌，预防口腔感染。抬高床头30°，保持半卧位，鼻饲时调整至45～60°，鼻饲后30 min 内避免翻身、吸痰等操作，避免误吸。防止冷凝水逆流，监测气囊压力在25～30 cmH2O，取消气囊放气。 拔除气管插管后，遵医嘱予以低流量吸氧，并输注化痰药物，雾化吸入每天4次，每2 h 协助患者翻身、叩击背部排痰1 次，并定期留取痰培养送检。 此2 例患者痰培养致病菌（-）。

3.4 移植肾的监测维护 此两例患者分别于7 年前，8 年前行肾移植术。非体外搭桥避免了体外循环对肾脏的不利影响， 术后早期血肌酐 （Serum creatinine，Scr）仍有显著升高。 围术期Scr 变化趋势与体外循环搭桥相似， 不能避免术后急性肾功能衰竭的发生[3]。因此，肾功能的维护对于此类患者至关重要。

3.4.1 预防移植肾排斥反应及抗排异药物护理 正确时间、正确方式给予抗排斥药。 此两例患者采用环孢素A，骁悉，甲强龙进行抗排异治疗。 这些药物有与剂量相关的不良反应，因此严格掌握用药剂量，服用及时准确。 定时监测他克莫司血药浓度，根据监测值调整用药剂量。 为保证监测准确， 在下次服药前30 min 抽取血标本，并注意饮食及药物的影响(如葡萄汁及氟康唑、利福平等药物可影响其浓度) 环孢素服用应在饭前1 小时，每天固定时间服用[4]。 同时密切监测肝肾功能，以早期发现毒副作用。

3.4.2 维持良好的肾灌注 使用小剂量多巴胺 （分别为 3 μg/kg·min 和 5 μg/kg·min）扩张肾小动脉，使动脉压保持在 120～150/60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,平均压保持在80 cmHg 左右。

3.4.3 预防肾前性肾损伤 术后早期精细管理出入量，观察有无尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷及皮肤干燥、松弛等表现，避免过度利尿造成容量不足，导致肾前性肾损伤。 对于有缩血管作用的药物严格控制浓度，避免引起肾血管收缩加重肾功损害。 两例患者均未出现明显的肾前性损害症状。

3.4.4 减少外源性毒素的损伤 尽量选择肾毒性小的抗生素；注意避免使用损害肾功能的药物，如大剂量袢利尿剂、非甾体消炎药等；输血应用近期的新鲜血。

3.4.5 每日采血监测血肌酐及尿素氮的变化 此两例患者术前 1 天 CREA 为 102 umol/L 和 116 umol/L，术后即时 CREA 为 108 umol/L 和 120 umol/L， 术后第 1 天晨 CREA 为 160 umol/L 和 183 umol/L，CREA分别于术后第3 天及第4 天降至正常范围。

3.5 心包纵隔引流管的护理 术后每小时测量并记录双侧胸腔引流液的量、 颜色和性质， 引流瓶保持10～15 mmHg 的负压,每 30 min 挤压引流管，保持引流通畅，防止发生引流管堵塞，引起心包填塞或低心排等并发症。 监测引流液＞100 mL/h 或 突 然 增多 ，持续时间＞2 h ，伴心率增快，脉压变小，血压下降( 收缩压低于 90 mmHg) ，其中一项发生异常时及时报告医师，予以处理。 当中心静脉压进行性升高，桡动脉、足背动脉搏动细弱，四肢不温、苍白，尿量显著减少等，表示有低心排的可能，应立即报告医师，及时给予处理。此2 例患者术后24 h 引流液均＜200 mL。 分别于术后第 3 天，第 4 天，24 h 总引流量＜50 mL，颜色淡红，拔除引流管。

3.6 营养支持 手术当日12 h 给予短肽型肠内营养剂，其含蛋白质为蛋白水解物，低聚肽经小肠黏膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。 同时不含乳糖， 避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题。 给予百普力于鼻肠管经微量泵加温输注，每日摄热卡保证在1 500 kcal，抬高床头，防止误吸。 待拔除气管插管后，由粥等少渣饮食逐步过渡到高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，注意低盐、低糖、低脂,并加能全素补充营养，摄入高热量、高蛋白、低脂肪食物。 严密观察胃肠道功能，无腹胀腹痛且肠鸣音正常，于术后1 天给予胃肠动力药物，术后3 天灌肠，观察大便颜色性质为黄色软便。

3.7 预防深静脉血栓及肢体功能锻炼 使用速碧林(低分子肝素)皮下注射bid，抗凝期间注意观察伤口有无渗血，皮下有无出血点。 患者卧床期间协助其保持肢体功能位， 定时为患者按摩下肢并使用下肢序贯加压泵预防深静脉血栓形成。 两例患者均于术后第4 天经护士及家属协助下地活动。

3.8 伤口护理 患者胸部切口予以双层胸带固定,每次咳嗽时，护士或家属协助按压保护以防伤口裂开。加强营养, 遵医嘱给予人血白蛋白20 g/d 静脉点滴，并应用胰岛素微量泵静脉泵入，控制血糖在10 mmol／L以下。 嘱患者不可用力排便，戒烟酒。 经过严密的观察和精心的护理，2 例患者伤口一期愈合。

3.9 心理护理及康复护理 术后，医护人员增加对患者的关注，随时倾听患者的感受，多沟通多交流，了解其心理状态，遵医嘱应用小剂量镇痛药物，增加患者的舒适性， 并于术后第1 天开始每日安排家属探视30 分钟，通过亲情的鼓励与陪伴，2 例患者均心理状态稳定，能积极配合治疗。 术后1 天拔除气管插管后逐步从床上坐起、床旁站立，绕床旁活动顺序进行适应性训练，以不劳累为宜。 终止活动即患者不能耐受（觉得太累，大量出汗，腿软，心率增加20%以上）。

3.10 出院指导 半年内禁止扩胸、提重物，避免劳累，戒烟酒，避免暴饮暴食，饮食清淡少量多餐，注意饮食卫生，防止便秘。控制体重及尿量。出院后严格正确服用药物，避免进食影响免疫抑制药物浓度的葡萄柚及禁用补品如：人参，冬虫夏草等。出院后定时遵嘱复查肝肾功能、免疫抑制剂血药浓度及移植肾超声。

4 小结

随着医学的发展及DCD 捐献的增多，肾移植后患者逐年增多随之而来的肾移植术后合并心血管疾病患者的需求对心脏外科的治疗及护理技术提出挑战，肾移植术后合并冠心病患者的手术操作复杂，手术创伤大、术后并发症多。 而由于肾移植术后患者病程长，病情反复，心理护理尤为重要。 术后护理中的呼吸道护理， 液体管理以及抗排异护理， 抗感染护理， 更是重中之重。 此2 例患者在系统治疗护理之下，安全完成了手术，恢复良好。