基于感恩拓延—建构理论的延续护理在扩张型心肌病患者中的应用效果

王瑾

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

扩张型心肌病 （dilatedcardiomyopathy，DCM）是由多种因素作用引起的心肌病，预后不良，病死率高[1]。 近年来 ，随着DCM 病因、病理以及临床治疗研究的深入， 该病生存率有所提高，5 年生存率由原来的40%上升至60%[2]。 但患者长期带病生存，病程不断延长，病情反复，生活质量较差。 DCM 患者多存在躯体化、抑郁、焦虑、恐怖、人际关系敏感等心理问题[3，4]。 因此，改善患者心理健康状况，延缓病程进展，提高生活质量具有重要的意义[5，6]。 Fredrickson 等[7]提出的积极情绪拓延-建构理论认为，积极情绪来源于进化，具有独特的进化目的和良好适应性，能够建构身体、智力、心理、社会等方面的个人资源，具有纠正、修复、缓释负性情绪的重要作用。 感恩是一种积极的情绪反应，能够拓延(broaden)个体瞬时的思维-行动范畴，消除(undoing) 负性情绪，建构长期的积极心理资本，有效提升生活适应能力、改善对整体生活评价、增强对未来生活的乐观期待[8]。 该理论已获多项临床实证研究的支持[9，10]。 本研究将基于感恩的拓延-建构理论应用于DCM 患者的延续护理中， 取得较好效果，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院 2017 年 1 月至 2018 年 9月收治的扩张型心肌病患者。 纳入标准：①符合中华医学会心血管病学分会制订的扩张型心肌病诊断标准[11]；②年龄≥18 岁；③认知功能正常，具备正常的交流、理解领悟能力；④自愿参加研究。 排除标准：①合并严重的肝、肾系统疾病；②合并神经、精神障碍性疾病；③合并恶性肿瘤等。 共纳入患者172 例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各86 例，研究过程中失访7 例 （观察组失访2 例， 对照组失访5例），最后165 例患者完成研究，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法 两组患者在住院期间均给予常规的强心对症治疗和常规的临床护理治疗， 出院时对照组给予常规出院指导。 ①疾病知识宣教：为患者系统讲解DCM 的症状转归表现、并发症、治疗与护理方法等；发放DCM 健康知识手册；②用药指导：耐心指导正确服药时间、剂量，说明药物不良反应及相关注意事项，嘱患者坚持科学用药；③健康行为指导：讲解有利于促进健康的饮食要求，要求患者戒烟戒酒，控制盐摄入， 适当补充营养； 指导患者适当进行体育活动，并要求控制运动强度，避免发生气短、心悸等症状；嘱患者避免劳累和熬夜，规律作息，保证充足睡眠；④定期进行随访，每周随访1 次，持续6 个月，随访形式门诊随访或者电话随访， 了解患者出院后饮食情况，指导患者清淡饮食，低盐摄入，适量进餐；指导患者适当的锻炼，提高机体抵抗力，预防呼吸道感染；督促患者坚持长期服药，对患者进行服药指导；对患者进行心理指导，提高患者应对疾病的信心；督促患者定期进行复诊。 观察组在此基础上实施基于感恩拓延-建构理论的延续护理，时间为6 个月。

1.2.1 组建干预小组 由1 名心内科主任医师、2 名主任护师、1 名心理医师、5 名心内科护士组成，护士均具有主管护师以上职称、3 年以上心内科工作经验，在年度考核中表现突出，具备全面的心内科专科护理知识与良好的沟通技巧。 心内科主任医师、主任护师与心理医师共同根据感恩拓延-建构理论，制订延续护理干预的具体方案与随访计划， 并按照建立的干预方案，对参与研究的5 名护士进行统一培训，考核合格后实施干预。

1.2.2 出院前干预措施 出院前3 d，向入组患者及其家属说明研究目的与意义，取得患者与家属同意后，签署知情同意书，建立延续护理干预档案，行彩超检查以及问卷调查，收集患者生理指标、心理状况、生活质量等基线资料。

1.2.2.1 励志座谈会 组织患者座谈， 共同观看与病魔斗争的励志视频，如“费城故事”“潜水钟与蝴蝶”等，激发患者的自信和与疾病抗争的信心；制作包含图片、文字和音乐的多媒体，含温馨生活、治疗护理和社会支持等内容的微型视频。 邀请本科室治疗效果好、处于恢复期的患者现身说法，说明心理因素对DCM 预后的影响，鼓励患者保持积极情绪。每周五下午 1：30～2:30 组织 1 次，持续 6 个月。

1.2.2.2 集体干预 指导患者掌握各项基于感恩拓延-建构理论的心理调整方法： ①培养兴趣爱好，享受生活乐趣：鼓励患者培养自己的兴趣爱好，每天确保一定时间从事自己喜爱的活动，如听音乐、散步、看书、书法、绘画、打太极等，在充分享受生活乐趣的同时，对生活充满感恩之情。 ②正向回忆：指导患者回忆每天的积极生活体验，例如，每天睡前回忆或记录3 件值得自己感恩的事情，如“今天精神很好”“又感受到亲人的关爱”等等，告诉自己又度过美好的一天。 ③积极期望：指导患者对未来保持积极期望，例如每周末列出下一周希望完成的事情， 对未来生活保持乐观心情。 ④感恩表达：鼓励患者积极参与日常交流，例如，每天为家人做一些力所能及的事情，每周至少一次与家人、 朋友亲密交谈， 表达自己对家人、朋友的感激之情；在节假日为家人、病友发送祝福短信、赠送祝福卡片等。 每周五下午16：00～17:00组织1 次，持续6 个月。

表1 两组一般资料的比较

1.2.3 出院后干预措施

1.2.3.1 建立微信群 注册微信公众号， 每周六定期发布感恩拓延-建构相关的知识， 如感恩对人的心理、生理和行为的积极影响作用？ 积极情绪的表现有哪些？ 积极情绪对人的知行能力的影响等。

1.2.3.2 指导患者记录感恩事件 每天睡前记录在生活中感受到的感恩事件，如今天最想感恩的人是谁，为什么？ 今天谁向我提供了帮助，我的感受是什么？让患者尽可能回忆每天的美好的事件。

1.2.3.3 感恩沉思 指导患者回忆和沉思感恩事件外延的积极生活事件， 如我感受到的最快乐的一件事是什么？ 我感受最幸福的时光是什么时间？ 我未来的生活期望是什么？

1.2.3.4 感恩的表达 指导患者通过对感恩的回忆、沉思， 每天积极的为家人或者朋友做一件自己觉得有意义的事情，表达自己的感恩之情。

1.2.3.5 组织病友联谊会 每月一次组织病友联谊活动， 通过课题组专业护士进行面对面讲解感恩对人的积极作用、积极情绪对人的影响等。 选择部分患者发表自己感恩记录、 对生活的积极期望和感恩表达的做法和体会。 通过知识问答、做游戏等多种多样的活动方式引导患者加强信息交流与情感支持， 相互勉励，树立积极的生活热情和心态。

1.2.3.6 电话随访 每周进行一次电话随访， 询问患者身心状况，聆听患者心声，了解患者感恩护理的实施情况，回答患者提出的疑难问题，鼓励患者定期复诊，参加联谊活动等。 电话随访结果均采用规范表格记录，每次随访发现的问题，下一次随访重点解决。

1.3 评价指标 两组均于出院前3d、出院后6 个月进行评价指标的测量与收集。

1.3.1 生理指标 ①6 分钟步行试验： 研究者通过测量6 分钟内患者步行的结果测量患者的相对极量运动状况， 能较为准确的反映患者的日常生活活动的病理生理状态。 该试验的重复测量系数ICC 为0.75～0.97[12]。 ②Brog 呼吸困难量表评分：该量表按照 1～10级尺度对患者的呼吸困难程度进行评分， 每一级有相应的评分用语， 患者自行根据适合的评分用语评定，能较好的评价患者呼吸功能状况。

1.3.2 心理指标 采用医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale， HADS）评估患者心理状况，该量表由Zigmond 等[13]于1983 年编制，主要用于筛查非精神障碍疾病患者可能存在的抑郁、 焦虑症状，分为焦虑分量表与抑郁分量表，共14 个条目，每个分量表包括7 个条目。 每个条目按0～3 分4 级评分，总分范围为0～21 分，得分越高，表明焦虑、抑郁症状越严重。 其焦虑和抑郁分量表的Cronbach's α系数分别为0.762 和0.787。 以总分≥9 分为焦虑、抑郁阳性的临界值[14]。

1.3.3 生活质量 采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表 (the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, LiHFe)[15]评估患者的生活质量。 该量表是较早应用于评估心力衰竭患者生活质量的特异性量表，其有效性已得到广泛验证。 量表共21 个条目，分为体力方面（8 个条目）、情绪方面（5 个条目）、综合方面（8 个条目）。每个条目按0～5 分评价心力衰竭症状的影响程度：0 分=无影响、1 分=稍有影响、2 分=影响一般、3 分=影响较大、4 分=影响很大、5 分=影响极大。 得分越高，表明生活质量越差。

1.4 统计学方法 使用 SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料进行正态性检验，符合正态分布的数据采用表示，组间比较采用t 检验。 计数资料采用频数表示， 组间比较采用 χ2检验， P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生理指标的比较 两组出院前6 分钟步行试验和Brog 呼吸困难量表评分结果差异无统计学意义（P＞0.05）， 出院后 6 个月观察组 6 分钟步行试验和Brog 呼吸困难量表评分优于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者生理指标的比较（）

表2 两组患者生理指标的比较（）

Brog 呼吸困难量表评分（分）干预前 干预后 干预前 干预后观察组 84 401.34±30.23 732.56±36.54 2.42±0.55 1.42±0.35对照组 81 398.97±29.80 573.01±35.02 2.45±0.56 1.95±0.36 t 0.507 28.617 0.347 9.589 P 0.613 ＜0.001 0.729 ＜0.001组别 例数6 分钟步行距离（m）

2.2 HADS 评分 两组出院前HADS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），出院后 6 个月观察组 HADS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组 HADS 评分（分，）

表3 两组 HADS 评分（分，）

组别 例数 焦虑干预前 干预后 干预前 干预后观察组 84 9.14±3.24 4.83±3.18 9.87±3.35 5.92±3.04对照组 81 8.89±3.40 8.19±2.95 10.04±3.85 8.22±2.84 t 0.484 7.030 0.303 5.018 P 0.629 ＜0.001 0.762 ＜0.001抑郁

2.3 LiHFe 评分 两组出院前LiHFe 评分差异无统计学意义（P＞0.05），出院后 6 个月观察组 LiHFe 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

3.1 基于感恩拓延-建构理论的延续护理能够改善扩张型心肌病患者的病情 本研究结果显示， 两组出院前6 分钟步行试验和Brog 呼吸困难量表评分结果差异无统计学意义， 出院6 个月后观察组6 分钟步行试验和Brog 呼吸困难量表评分明显优于对照组，表明基于感恩拓延-建构理论的延续护理能够改善患者病情。 已有研究发现，感恩是对抗消极病理状态的正向因素，能够预防疾病和减轻病理症状，与个体自我报告的各种躯体症状存在显著的负相关[16，17]。 感恩等正向情绪与健康行为之间存在密切相关[18]。感恩拓延-建构理论认为，感恩作为一种积极情绪，对个体的认知活动具有启动与拓展作用， 能够扩大个体注意范围，更新认知结构，提高认知的灵活性。 杨芳等[19]研究指出，慢性病患者一旦发现感恩的情绪与行为能够促进良好的心境，就会主动以“感恩”替代过去的“抱怨”，更加合理地认知疾病，积极承担自身的责任和义务，提高疾病自我管理能力，努力建立良好的健康行为。 国外研究也发现，高感恩水平的个体，能够较好控制自己的行为[20]。 本次研究基于感恩拓延-建构理论的延续护理通过面对面交谈和微信群等多方式进行感恩教育， 提高患者的感恩认知，从“知-信-行” 途径促进患者改变不良行为生活方式，促进DCM 患者病情的改善。

3.2 基于感恩拓延-建构理论的延续护理能够改善扩张型心肌病患者的心理状况 本研究结果显示，两组出院前3 d HADS 评分差异无统计学意义，出院后6 个月观察组HADS 评分低于对照组，表明基于感恩拓延-建构理论的延续护理能够改善DCM 患者的心理状况，与王玮荻等[21]研究结论一致。DCM 是一种需终生治疗的慢性疾病， 患者大部分存在较严重的负性情绪，心理健康水平较差。 感恩拓延-建构理论认为，积极情绪来源于进化，具有独特的进化目的和良好适应性，本次研究中，感恩改善负性情绪的作用主要表现在两个方面[22]：一是建构功能，通过感恩教育，建构个体积极心理资本， 帮助个体有效适应和抵抗逆境，提高个体的心理成长水平，增加幸福感与生活满意度[10]，感恩与幸福感不仅密切相关，也是预测幸福感水平的独立因素[23]；二是缓释功能，通过感恩的缓释（undoing）效应消解负性情绪的滞存影响。 高感恩水平的个体更倾向于表达满足与希望等积极情绪，更少体验到抑郁、焦虑等消极情绪[21]，对疾病康复抱更大希望。 这使机体保持更加良好的状态，对个体的身心健康具有积极的影响。

3.3 基于感恩拓延-建构理论的延续护理能够改善扩张型心肌病患者的生活质量 本研究结果显示，两组出院前3 d 内 LiHFe 评分差异无统计学意义，出院后6 个月观察组LiHFe 评分低于对照组， 表明基于感恩拓延-建构理论的延续护理能够改善扩张型心肌病患者的生活质量，与已有研究结论[24]一致。 影响DCM 患者生活质量的主要因素是： ①疾病症状，DCM 患者大部分合并心力衰竭，活动耐力差，容易出现胸闷、气促、呼吸困难、乏力等症状，导致日常生活活动能力降低。 ②负性情绪严重， 由于病情反复发作，预后差，大部分DCM 患者存在焦虑、抑郁等负性情绪。 ③家庭和社会关系改变，疾病导致DCM 患者无法承担正常的家庭与社会责任， 在家庭中处于被照顾者的角色，无法适应新的角色。 感恩是促进个体健康和提升幸福感的有效手段[9，10]，有助于患者建立健康的正性情绪，降低对疾病症状的负性反应，促进机体的生理、心理健康状态。 Xia 等[25]研究者发现，感恩能够促进人际关系的形成与维系， 增强个体的社会联结和依附，提升个体适应能力与社会支持水平。通过表达对家人、朋友的感恩，能够促进患者家庭与社会关系的改善，这均有利于提高患者的生活质量。

表4 两组 LiHFe 评分（分，）

表4 两组 LiHFe 评分（分，）

综合方面干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 84 23.18±3.28 17.21±3.13 13.11±3.25 9.11±2.46 50.83±4.28 41.48±4.24对照组 81 22.56±3.15 20.38±3.40 12.53±3.66 11.67±2.84 50.24±4.13 48.02±4.83 t 1.238 6.234 1.077 6.196 0.901 9.252 P 0.218 ＜0.001 0.283 ＜0.001 0.369 ＜0.001组别 例数 体力方面 情绪方面

4 小结

综上所述，本研究将感恩拓延-建构理论应用于DCM 患者的延续护理中， 改善了患者病情与心理状况，提升了患者的生活质量，具有较好的推广价值。如何进一步完善基于感恩拓延-建构理论的各项具体干预措施， 并将研究成果推广应用于其他慢性病患者，将是以后进一步研究的方向。