比较悬吊钛板与锁骨钩钢板在治疗肩锁关节脱位中的应用

沈正清 谢景凌 王俊鸿 肖志满 刘斌伟

肩锁关节脱位在肩关节外伤中比较多见，约占肩部损伤的12%[1-2]，由直接或间接暴力引起，其损伤涉及肩锁韧带和喙锁韧带损伤、断裂。肩锁关节脱位临床主要表现为肩部疼痛、肩关节活动受限等。在临床上按Rockwood 分类可分为Ⅰ～Ⅵ型; Ⅰ型喙锁韧带完整，肩锁韧带扭伤或部分撕裂; Ⅱ型喙锁韧带扭伤，肩锁韧带完全撕裂; Ⅰ、Ⅱ型损伤，肩锁关节仍稳定，一般可选择保守治疗; Ⅲ型以上的损伤喙锁韧带、肩锁韧带均断裂，肩锁关节完全脱位，多需手术治疗。临床上锁骨钩钢板在肩锁关节脱位的手术治疗中已广泛应用[3]，但其术后并发症如关节疼痛、肩峰撞击、关节功能障碍等常有发生，且需二期手术取除内固定[4-6]。近年来，袢钢板重建喙锁韧带术应用于临床，疗效较好。悬吊钛板与传统袢钢板的最大不同在于其袢的可调节性。笔者采用悬吊钛板和锁骨钩钢板治疗Rockwood Ⅲ型急性肩锁关节脱位患者50 例。现对手术时间、术中出血量、医疗费用、术后功能恢复等进行比较，探讨两种方法的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1 两组患者的年龄、受伤至手术时间、性别、侧别比较

1.2 治疗方法

悬吊钛板组: 臂丛或全身麻醉，取沙滩椅位，作锁骨远端至喙突弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜、三角肌，显露肩锁关节、锁骨远端、喙突，清除肩锁关节内血肿及软组织，肩锁关节复位后从肩峰端向锁骨打入克氏针临时固定。使用前交叉韧带重建胫骨侧定位器，定位器远端钩住喙突基底部中央下方，近端顶住锁骨外上方距肩峰端3 cm即锥状韧带附着处，经定位器引导由近锁骨侧向喙突基底部打入1 枚直径1.5 mm 导针，C 型臂透视证实位置满意，用骨剥挡于喙突基底部下方避免扩孔时损伤血管、神经，沿导针用4.5 mm 空心钻头扩孔。取一块Rigidloop 可调节悬吊钛板、一块袢钢板（强生），将袢钢板的袢环剪去并使用2 号Ethibond 丝线将其打结固定于悬吊钛板的袢环内。使用过线导针将悬吊钛板的牵引线经喙突基底部骨道向锁骨骨道上方牵出，让去除袢环的袢钢板横跨于喙突基底部下方骨面，而连接袢环的悬吊钛板穿出锁骨孔道翻转横置于锁骨上方骨面。收紧悬吊钛板的袢环，收紧线打结固定牢靠，拔除临时固定克氏针（见图1 A-F）。C 型臂透视证实肩锁关节复位满意，悬吊钛板位置良好。冲洗术腔，逐层缝合切口。不作引流，术后无明显渗血。

钩钢板组:采取同样的麻醉及体位，取肩锁关节上横切口，显露锁骨远端、肩锁关节及肩峰，选取合适长度、高度的锁骨钩钢板（山东威高），从锁骨肩峰端后方置入（电钻限深，避免损伤锁骨下血管、神经）。C 型臂透视证实肩锁关节脱位复位满意，钢板位置良好（见图1 I、图1 J）。用生理盐水冲洗术腔，逐层缝合切口。不作引流，术后无明显渗血。

所有患者术后站立时用前臂吊带屈肘位悬吊保护4 周，4 周内行渐进性免负重肩关节功能锻炼，4 周后开始部分负重锻炼，逐渐过渡到正常活动。术后6 周、3 个月、6 个月、1 年随访，摄肩关节正位片了解肩锁关节、喙锁间隙、钢板钛板位置等情况。检查肩关节功能（见图1G-L）。

图1 A.悬吊钛板组切口;B.悬吊钛板组置入定位器;C.悬吊钛板组置入定位器透视影像;D.悬吊钛板组术后透视影像;E.悬吊钛板组术前X线片;F.悬吊钛板组术后2 d X 线片;G.悬吊钛板组术后10 d 功能图;H.悬吊钛板组术后6 周功能图;I.钩钢板组术前X 线片;J.钩钢板组术后2 d X 线片;K.钩钢板组术后10 d 功能图;L.钩钢板组术后6 周功能图

1.3 观察指标

观察比较两组患者平均手术时间、术中出血量、医疗费用; 术后1 年按Karlsson 标准评定治疗优良率; 美国肩肘关节外科医师（ASES）评分评定肩关节功能情况，术后6 周、3 个月、6 个月、1 年各评估1 次。

1.4 统计学方法

录入两组患者的基本资料、平均手术时间、术中出血量、医疗费用、治疗优良率、ASES 评分等数据，采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，两组患者的平均手术时间、术中出血量、医疗费用、ASES 肩关节功评分的对比采用独立样本 检验，两组患者的治疗优良率的对比采用检验＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标评估比较

2.2 两组患者治疗效果评估比较

与钩钢板组（68%）比较，悬吊钛板组治疗优良率（92%）明显更高，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

2.3 两组患者肩关节功能评分比较

与钩钢板组比较，悬吊钛板组在术后6 周、3 个月、6个月、1 年的ASES 评分明显更高，差异均有统计学意义（＜0.05），见表4。

表2 两组患者的手术时间、术中出血量、医疗费用比较

表2 两组患者的手术时间、术中出血量、医疗费用比较

注: *锁骨钩钢板取出费用4 000 ～5 000 元，按5 000 元计。

组别 n悬吊钛板组25医疗费用（元）*钩钢板组 25手术时间（min）57.6±2.3 57.8±2.2值 -images/BZ_63_1352_1747_1377_1773.png值 -术中出血量（mL）92.4±6.5 90.4±6.3 1.11＞0.05 29 055.2±458.2 17 901.3±396.5 0.31＞0.05 92.04＜0.05

表3 两组患者的治疗优良率比较

表4 两组患者手术前后ASES 评分比较

表4 两组患者手术前后ASES 评分比较

组别 n悬吊钛板组 25术后1 年钩钢板组 25术前 术后3 个月 术后6 个月28.9±1.6 89.2±56.2 28.7±1.9 65.6±79.2术后6 周88.1±6.0 63.1±7.8 12.67＜0.05 92.3±5.7 76.8±13.6 0.48 10.59＞0.05 ＜0.05 90.3±38.6 69.3±11.8值 -images/BZ_63_506_2576_531_2602.png值 -7.2＜0.05 5.27＜0.05

3 讨论

目前，肩锁关节脱位的手术治疗方法较多，但尚无标准的手术方式。由于肩锁关节是一种微动关节，理想的手术方法应是既能使关节解剖复位、保持稳定，又能保证肩锁关节微动。肩锁关节脱位手术方式大致分为刚性固定和弹性固定。克氏针张力带、空心螺钉等固定属于刚性固定，不符合肩锁关节的生物力学特点，目前临床已较少应用。当前的手术方式多为弹性固定。锁骨钩钢板应用于肩锁关节脱位就属于弹性固定，其原理是通过杠杆作用使肩锁关节复位，从而使肩锁韧带、喙锁韧带瘢痕愈合，同时保留了肩锁关节的微动。锁骨钩钢板在临床广泛应用，具有符合肩锁关节的生物力学特点、经济、固定可靠等优点。但是其缺点也随之暴露出来，不少患者术后出现肩部疼痛、活动受限、肩峰下骨磨损、肩峰下撞击征、再脱位甚至应力性骨折等并发症[4-6]。临床上在不断寻求既符合肩锁关节生物力学特点、并发症更少的手术方法[7]。2007 年，Struhl 等[8]用双Endobutton 钢板技术重建喙锁韧带的方法治疗肩锁关节脱位，该方法在锁骨及喙突相当于喙锁韧带止点位置作骨隧道，钢板和袢通过隧道置入，旋转袢钢板固定，从而重建喙锁韧带。有研究表明，这种袢的拉伸强度、生物力学特点均与喙锁韧带相当，且组织相容性良好，可永久留置体内，无需取出[9]。传统的袢钢板对锁骨至喙突间的通道长度测量要求精确，袢环过长、过短均影响复位满意度，从而影响疗效。笔者采用的Rigidloop 可调悬吊钛板与传统的袢钢板相比，在组织相容性、线环强度等方面与传统的袢钢板相当[10]，其最大的改进及优点在于可调节性，术中无需精确苛刻的通道长度测量，通过牵引线就可调节袢环至合适的长度，手术操作简便精准，明显缩短手术时间，减少术中喙突下神经、血管损伤的风险。笔者的研究中，两组患者在手术时间、术中出血量对比差异无统计学意义，也证实了这点。手术中喙突骨隧道的位置至关重要，Campbell 等[11]的研究表明，中央型骨隧道较偏心骨隧道更具生物稳定性。Ferreira 等[12]的研究认为，中央—中央型喙突骨隧道与中央—偏内侧型骨隧道可承担的荷载最大。陶振宇等[13]的研究认为，应用Triple Endobutton 技术治疗急性肩锁关节脱位的过程中，喙突骨隧道的位置与临床疗效关系密切，中央型骨隧道并发症少，效果显著。术中透视若发现喙突骨隧道偏移，尤其是向外侧偏移，应立即予以纠正。笔者的研究认为，需要将骨隧道尽量建立在喙突中心，否则术后易出现钛板切割、钛板移位、喙突骨折，甚至使肩锁关节再次脱位。本研究分别有1 例偏内和偏外，均影响了术后的疗效。骨隧道的直径大多数学者采用4.5 mm 空心钻进行钻口，笔者也是用4.5 mm 的钻头，但有学者的生物力学研究结果显示2.4 mm 直径的骨隧道更加稳定[14]，这有待更多的临床研究去进一步证实。

本研究中，锁骨钩钢板手术更具经济性，仍不失为临床的可选方案。尤其在悬吊钛板禁忌的病例（如喙突骨折患者等）仍有较高的使用价值。当然为避免肩峰下骨磨损、肩峰下撞击征，一般主张术后1.5 ～2 年锁骨钩钢板予以取出，即使有这部分支出，锁骨钩钢板仍具经济性。术后关节功能恢复方面，悬吊钛板手术较锁骨钩钢板手术有较明显的优势，提示有适应证的情况下悬吊钛板手术在肩锁关节脱位的手术治疗中可作优先选择。喙锁韧带包括锥状韧带和斜方韧带，本组病例中笔者仅做锥状韧带重建，是否有必要重建斜方韧带，若同时重建斜方韧带，锁骨上多作一个骨隧道是否会提高锁骨骨折的风险，有待更深入研究。钢板下的骨吸收等影响悬吊钛板的远期疗效的因素也有待更长时间的随访。