术后引流对膝关节骨关节炎内侧单髁置换术后功能康复的影响*

倪昀皓 徐耀增* 张振东 赵际童 陈俊峰 王磊 沙蕉 骆园 沈敏

引流是骨科手术操作的基本技术，可以减少血肿形成、 缓解局部软组织张力，从而达到利于康复、降低感染率的目的，在早期的关节置换手术操作中已经成为常规操作，但近期研究发现术后引流可能增加出血，并且在肢体水肿、疼痛、术后感染，深静脉血栓方面与未引流组比较无明显改善[1-3]，因此对引流的选用及管理日趋严格。近年来，单髁关节置换的手术量在我国呈明显增长的态势，随着牛津单髁规范化培训不断普及，微创器械的不断发展，手术技术日趋标准化，手术创伤越来越小，充分体现了微创的理念，加上近年来氨甲环酸的应用更是进一步降低了术中、术后的出血量[4]。单髁置换术后是否需要放置引流，对术后功能康复及并发症等影响，目前成为了一个有争议的话题，笔者选取了本院2013年7 月至2018 年4 月采用手术治疗膝关节内侧间室骨关节炎患者进行对照研究，探讨单髁置换术后是否采用闭式引流对术后早中期康复方面的影响，为单髁置换术后是否采用闭式引流提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年7 月至2018 年4 月本院收治的33 例因骨关节炎行内侧单间室膝关节单髁置换术的患者。通过严格的纳入和排除标准选取合适的患者，并参照性别、年龄、体重指数（BMI）、术前HSS 评分、膝关节活动度、VAS 评分分为引流组与未引流组（见表1）。

表1 术前患者分组一般资料

两组患者凝血功能检测均在正常范围;双下肢深静脉超声检查无深静脉血栓形成表现; 两组患者术前体检: 双下肢肌力正常、足背动脉可触及、皮肤感觉正常、浮髌试验阴性。均无长期服用抗凝药物或激素类药物，均无出血性疾病和血友病病史。

1.2 手术方法

采用全麻或腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，使用止血带（充气压力值40 kPa），术前半小时静滴氨甲环酸0.5 g，用特殊的腿架固定患肢，小腿可以自由屈曲100°以上，手术操作参照第三代牛津单髁标准操作手册，切口从髌骨内侧上缘至髌韧带内侧关节线下方，依次切开至关节囊滑膜腔，切除部分脂肪垫，切除前侧半月板及胫骨平台前侧软组织，探查见股骨内髁及胫骨内侧平台磨损病灶，术中再次检查明确外侧间室软骨及ACL 情况符合单髁置换手术指征。去除髁间窝及胫骨前侧骨赘，安放胫骨截骨板，截骨板力线杆矢状面和冠状面同时平行胫骨长轴，参照髂前上棘方向往复锯垂直截骨，测量决定胫骨截骨平面，保护好内侧副韧带行水平截骨，完整取出截除内侧平台骨块，对比试模确认胫骨假体大小，切除后侧残留半月板，选择已确认的试模假体覆盖在胫骨截下的平台上确定匹配的假体尺寸，确定垫片厚度，取下胫骨截骨板。股骨髓腔开孔，插入股骨髓内定位杆，放置股骨钻孔导向器，位于内侧髁中间部位，于导向器上定位孔钻孔后将股骨后髁截骨板置入股骨髁定位钻孔内紧贴股骨髁，沿截骨板截骨，取出截骨板，于股骨髁定位钻孔置入研磨钻导向杆，研磨钻研磨股骨远端确定匹配股骨髁试模，骨刀修整研磨后的边角及股骨髁前侧骨和后髁骨赘，避免膝关节屈伸时与垫片撞击，装入试模，测屈伸间隙，屈伸活动正常，取出试模，将胫骨试模放置于截骨平台上，确认覆盖良好，放置胫骨假体及所有试模，全面活动膝关节，膝关节稳定，无撞击，取出假体试模，在股骨部分钻几个小孔用于骨水泥渗透，生理盐水冲洗后拭干、干燥，安装假体，清除周围多于骨水泥，插入相应间隙试模，屈曲膝关节20°保持骨水泥固化，探针探查确认周围无多余骨水泥，再次确认间隙试模合适后，按入相应垫片，全面活动膝关节，膝关节稳定，无撞击。

术中严格止血，放置引流管组: 手术结束前关闭深筋膜后通过引流管向关节腔内注射氨甲环酸溶液（1.0 g 氨甲环酸+50 mL 生理盐水）并夹闭引流管4 h，常规于术后24 h拔除引流管。未放置引流管组: 关闭深筋膜后直接向关节腔内注射氨甲环酸溶液（1.0 g 氨甲环酸+50 mL 生理盐水），然后逐层缝合闭合手术切口。两组患者均采用弹力绷带梯度加压包扎患肢，以减轻术后水肿及预防下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成。

1.3 术后处理

术前半小时开始使用第2 代头孢菌素1 次，术后24 h内停用抗生素。低分子肝素预防术后DVT 形成，术后24 h内拔除引流。术后根据疼痛程度和患者的需要，追加吗啡或塞来昔布。所有患者术后均由同一康复科副主任医师及其团队指导康复，完成术后首次直腿抬高时间，膝关节主动屈伸达90°时间，膝关节主动屈伸达120°时间，首次自主下地行走时间，术后1、3、6 及12 个月膝关节HSS 评分以及相应时间段的疼痛视觉模拟（VAS）评分等指标的随访及记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计学处理，随访数据用均数±标准差表示，两组数据比较使用配对 检验，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组患者共33 例，均获得1 年的连续康复指导及随访。随访期间无血管神经损伤、深静脉血栓、衬垫脱位、假体松动、感染等并发症。引流组患者达到同一早期功能康复指标的时间，相对未引流组提前; 但在单髁置换术后的3、6、12 个月，显示两组患者HSS 评分差异无统计学意义（＞0.05）（见表2）。两组患者术后功能康复相应时间对应的VAS 评分比较见表3。3 讨论

表2 两组患者术后功能康复相应时间及HSS 评分比较

表2 两组患者术后功能康复相应时间及HSS 评分比较

注: *与未引流组比较＜0.05，显示引流组患者达到同一早期功能康复指标的时间，相对于未引流组提前，并在术后1 个月的HSS 评分高于未引流组，差异有统计学意义; **与未引流组比较＞0.05，显示两组患者术后3、6、12 个月的HSS 评分比较差异无统计学意义。

术后12 个月HSS 评分（分）引流组 1.7±1.3* 80±9.1** 89±9.1**未引流组 3.1±2.6 83±7.8 91±7.8组别 首次直腿抬高时间（d）主动屈伸达90°时间（d）术后1 个月HSS 评分（分）3.1±1.8* 68±6.3*6.7±3.3 60±7.9主动屈伸达120°时间（d）首次自主下地行走时间（d）10±2.1* 6±3.3*21±5.7 10±3.5术后3 个月HSS 评分（分）术后6 个月HSS 评分（分）87±6.4**86±5.8

表3 两组患者术后功能康复相应时间对应的VAS 评分比较

表3 两组患者术后功能康复相应时间对应的VAS 评分比较

注: *与未引流组比较＞0.05，显示两组患者达到同一功能康复指标时的疼痛评分差异无统计学意义。

组别 首次直腿抬高 术后3 个月 术后12 个月引流组 4.3±2.1 1.9±1.5* 1.0±1.1*未引流组 4.6±2.7 2.3±1.7 1.1±1.8主动屈伸达90° 术后1 个月4.9±3.2 2.9±2.2*5.1±2.3 3.2±1.8主动屈伸达120° 首次自主下地行走5.4±2.45* 5.2±2.2*5.4±3.3 5.1±2.7术后6 个月1.2±2.2*1.3±2.7

对于膝关节置换术后是否需要引流一直是骨科医师需要探讨的问题。Watanabe 等[5]的一项为期5.5 年的随访研究显示，全膝关节置换术后留置引流管不仅没有明确的优势，相反术后出血、输血还有感染的风险大大上升。然而，另有研究发现全膝关节置换术后软组织的张力会有所增加，容易出现关节功能障碍，同时会存在肢体肿胀、皮下淤血还有疼痛感的增加，所以很多医师仍建议放置引流管[6]。对于单髁置换而言，文涛、汪锡龙等[4,7]在各自的临床研究中均指出，单髁置换术后可以通过关节内局部注射氨甲环酸等药物，同时将引流管在术后短时间夹闭的方法，有效地降低膝关节置换出血量，同时不增加深静脉血栓的发生。单髁置换术中放置引流管，术后关节腔内聚积的渗出以及积血可以较早的引流，有效降低关节腔的压力，减少腔隙的形成，从而减少细菌的生存率。王惠娣等[8]研究指出，早期夹闭引流管6 h 可以大大降低单髁置换术后的出血量，同时并没有显著提高术后相关并发症的发生。

膝关节单髁置换术相比全膝置换术而言，仅仅替换严重磨损的膝关节内侧间室，保留完整的韧带结构，不处理内侧副韧带，保留了人体的本体感觉，从而可以真正达到微创的手术目的。加之目前氨甲环酸“老药新用”的研究在关节置换领域尤为突出。Confalonieri 等[9]的研究表明，UKA 术后是否有引流管，对于术后血红蛋白、疼痛程度、关节功能还有并发症的发生并无明显差异。Zhang 等[10]的近期研究显示，单髁置换术后如果没有引流管，能够有效降低显性失血和住院的费用，因此不推荐放置引流。

本研究放置引流管组同样采用术后经引流管向关节腔内注射氨甲环酸溶液并夹闭引流管4 h，常规于术后24 h 拔除引流管的方式。结果显示引流组患者达到同一早期功能康复指标的时间相对未引流组提前，引流组患者在早期可以获得更早的下地时间及更好的康复功能效果，笔者考虑与术后关节腔内聚积的渗出以及积血可以较早的引流，有效降低关节腔的压力有关。相对于无引流组，其直腿抬高及屈伸功能可以早期恢复，从而达到快速康复的目的。有相关文章指出放置引流管后可能会增加患者术后卧床时间，从而可能阻碍早期患肢功能锻炼，但是本次研究显示，术后引流对于术后康复锻炼并无明显的不良影响，患肢早期功能康复指标相对于未引流组明显提高，有利于患者的康复锻炼体验。UKA 放置引流管能够减少关节腔和切口内的血肿，从而减少切口渗出、患肢肿胀、疼痛等并发症，还能够有效降低术后早期膝关节屈伸功能的影响。

在目前加速康复外科理念的迅速推广下，单髁置换术后引流可以有效地减轻关节内压力，使患者在早期功能康复锻炼中减少疼痛，获得满意的康复锻炼效果，可以有效减少住院时间，能够获得良好的临床疗效，术者可根据具体情况选择是否放置引流。本研究随访时间较短，同时缺少大样本资料，以上情况需进一步观察研究。