MIPO 治疗掌侧Barton 骨折

张力 冯世波 李艳 齐斐 陈超

桡骨远端骨折是临床常见骨折之一，约占全身骨折的1/6，Barton 骨折为桡骨远端波及桡骨关节面，同时合并桡腕关节向掌侧脱位或半脱位的骨折，骨折线多为斜型，骨折块位于掌侧或背侧，分为掌侧Barton 骨折和背侧Barton 骨折，手法复位后位置不易保持，需手术复位[1-2]。传统掌侧切开复位钢板内固定方法，手术切口长，软组织创伤大，骨膜剥离广泛，不利于前臂功能恢复，并发症较多。本院对2016 年1 月至2018 年8 月收治的22 例掌侧Barton 骨折患者采用MIPO 治疗，手术时间短，出血量少，术后关节功能得到良好的恢复，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22 例患者，男9 例，女13 例，年龄30 ～68 岁，平均56 岁。左侧10 例，右侧12 例，均为闭合性损伤。受伤原因: 跌倒18 例，车祸伤2 例，高处坠落伤2 例。其中13 例合并尺骨茎突骨折，1 例合并髌骨骨折，2 例合并腰椎骨折，1 例合并股骨干骨折。伤后2 ～6 d 内均得到手术，平均2.6 d。纳入标准: 病程在3 周以内; 闭合性骨折; 分型属于掌侧Barton 骨折; 按AO 尺桡骨远端骨折分类属于B3型，即桡骨掌侧部分关节内骨折。排除标准: 开放性或病理性桡骨远端骨折; 正中神经卡压症状; 严重内科疾病; 患者顺应性差; 临床资料不全者。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，患肢置于侧台，沿桡侧腕屈肌的桡侧入路，行长约2 cm 纵行切口，将该肌腱拉向尺侧，桡动脉拉向桡侧，暴露旋前方肌并将其切断，显露骨折端，术者在助手对抗牵引下，牵引并背伸腕关节，复位骨折，手摸骨折端平整后，用骨剥将骨折远端和近端组织适当剥离，将桡骨远端锁定钢板插入，并用克氏针临时固定，术中C 臂机透视腕关节正侧位，骨折及钢板位置满意后，用小甲状腺拉钩上下牵拉软组织并上置合适锁定钉，再次透视满意后，拔除克氏针，冲洗缝合伤口。

1.3 围手术期处理

术前30 min 抗生素预防感染治疗，术后予脱水消肿药物，无需石膏托固定，患肢前臂吊带抬高以利消肿。术后24 h 嘱患者开始从指间关节逐渐到腕关节主动功能锻炼。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用配对 检验，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组22 例患者均获随访，随访6 ～18 个月（平均12个月），骨折均愈合，术前掌倾角 13.6°±4.1°，尺偏角15.7°±2.8°，术后1 个月复查X 线片掌倾角10.3°±3.2°，尺偏角20.5°±4.6°，术前术后比较差异具有统计学意义（＜0.01，见表1）。腕关节功能按照Gartland-Werley 功能评估标准，主要评分内容包括残余畸形（0 ～3 分），患者对疼痛、活动、功能的主观评价（0 ～6 分），医师对腕关节活动和握力的客观评价（0 ～5 分），并发症如关节炎、神经并发症等（0 ～5 分）。总评分: 优0 ～2 分，良3 ～8 分，可9 ～20 分，差≥21 分。优16 例，良4 例，可2 例，差0 例，优良率90.9%。手术切口长度平均（2.2±0.3）cm，手术时间（50±13）min，术中失血量（30±10）mL。截至2018年8 月，22 例患者中有13 例在术后12 ～15 个月取出内固定物，平均13 个月。所有患者切口均一期愈合，无内固定物松动或断裂发生。

表1 掌侧Barton 骨折掌倾角、尺偏角术前及术后1 个月比较

典型病例: 患者，女，59 岁，摔伤至桡骨远端左腕骨折，见图1。

图1 A.术前X 线片;B.术前CT;C.患者术中2 cm 小切口;D.术后1 个月复查X 线片;E.术后2 个月腕关节背伸直、掌曲功能恢复情况

3 讨论

桡骨远端骨折是指距离桡骨远端3 cm 内的骨折，因其为骨松质和骨密质交界处，解剖薄弱，骨折高发[3]。虽然大部分桡骨远端可通过闭合复位外固定（如石膏、夹板或经皮穿针技术或外固定架技术）处理，但对波及关节面的骨折，如掌侧Barton 骨折，仍然有必要进行切开复位内固定，否则无法恢复其掌倾角、尺偏角等解剖形态，容易导致关节面不平整、继发疼痛和功能障碍。研究发现，桡骨远端的血运主要来自背侧，掌侧入路可减少对其血运的破坏。掌侧面软组织肌肉丰富，能较好地覆盖钢板，减少对屈肌腱的干扰，有利于功能的恢复[4-7]。手术的主要目的是恢复腕关节的稳定和关节面的平整，对关节面移位＞2 mm 的患者一般建议手术治疗[8]。

本研究参考股骨粗隆部骨折闭合复位PFNA 内固定思路，通过闭合复位后再行内固定。因掌侧Barton 骨折容易手法复位，但复位后位置不易维持，且锁定钢板具有锁定和加压的作用，钢板、螺钉、骨折块能牢固地锁定成一个整体，形成一个内支架，可有效地避免螺钉松动、骨折再移位等不良现象的发生[9-10]。术中将旋前方肌部分剥离至可触摸骨折断端后，即可通过手法来复位骨折断端，复位满意后插入锁定钢板，并用克氏针临时固定，C 臂透视确认复位及位置满意后，通过上下牵拉腕部较松弛的软组织上置锁定螺钉，故能将原长7 ～8 cm 手术切口缩短至2 ～2.5 cm。

MIPO 技术主要注意闭合复位技术和固定技术。闭合复位时在C 臂机透视下通过与助手对抗牵引、旋转、屈曲等手法，可将绝大多数骨折复位到满意位置。对少数复位困难骨块还可以骨膜剥离子通过小切口将其撬拨复位。术中复位满意后即可插入锁定钢板，并用克氏针临时固定，透视骨折端及钢板摆放位置，满意后将掌侧松弛皮肤进行上下牵拉即可上置螺钉，建议先固定远端一枚螺钉，再固定近端螺钉，避免钢板骑跨桡骨干。螺钉长度可选择测量长度的80%，避免过长螺钉穿透背侧皮质而磨损背侧肌腱[11]。在上置螺钉时应尽量牵开神经血管，避免对其造成医源性损伤。

掌侧Barton 骨折均由摔伤等高能量伤导致，骨折常伴有桡腕关节向掌侧脱位或半脱位，关节周围韧带出现损伤，关节不稳定，手法复位后，位置多无法维持。本组5 例患者受伤后曾予前臂夹板保守治疗，1 周后复查X 线片发现骨折块出现移位后才选择手术治疗。因此对受伤后无神经症状，且对功能和复位要求高的患者，建议直接选择手术治疗。术后应指导患者由指间关节、腕关节、肩肘关节积极早期功能锻炼。术后腕关节功能评价4 例良，2 例可的病例，均因惧怕疼痛，错过早期功能锻炼时间所致。出院时应对患者及家属进行功能锻炼宣教，严格规定门诊复查时间，如发现锻炼不足，功能恢复不佳，需及时督促其纠正。

本组病例临床观察效果良好，手术时间短，出血量少，术后关节功能得到良好的恢复，与传统切开手术相比，切口短，术后疤痕小，患者更容易接受。但本方法仅适用于掌侧Barton 骨折，范围有限，对粉碎性骨折、缺损严重、背侧骨块移位、掌侧骨折块压迫正中神经等病例均不适用。